Tema 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

 

Definición y concepto

                                         

La insuficiencia respiratoria (IR) es un síndrome multicausal y viene determinada por el fallo de las funciones del sistema respiratorio. Como su función principal es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendrá determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C02 y/o de la oxigenación (ingreso de 02). Estos dos parámetros – eliminación de C02 y oxigenación -  se determinan mediante la gasometría en sangre arterial de la presión parcial de C02 (PaC02  expresada en mmHg) y la presión parcial de 02 (Pa02  también expresada en mmHg).

 

Según estos dos parámetros gasométricos, la insuficiencia respiratoria vendrá dada por cualquiera de los dos siguientes valores:

 

            PaC02  >   50 mmHg        y/o          Pa02   <  60 mmHg

 

            Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02  >  50 mmHg) existe  también hipoxemia (Pa02  <  60 mmHg) y se produce insuficiencia respiratoria. Puede existir también  insuficiencia respiratoria con hipoxemia  (Pa02  <  60 mmHg) pero  sin hipercapnia, es decir con  PaC02 normal o incluso baja.

Etiología

 

Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria son muy numerosas y pueden afectar a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las más importantes y frecuentes, agrupadas como sigue:

 

  1- Enfermedades del parénquima pulmonar

      Epoc, Neumonía, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis,

etc.

 

  2- Enfermedades de las vías aéreas altas

      Edema de glotis, Cuerpos extraños, Estenosis  traqueales, etc.

 

  3- Enfermedades extrapulmonares

       AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y

       psicofármacos,  Neuropatías periféricas, Miopatías, Cifoescoliosis, etc.

 

Clasificación

 

Existen muchas maneras de clasificar la IR. Una de las clasificaciones más útiles y, por ello, más usada es la de PIERCE, que seguiremos en nuestro programa. Según este autor la IR se puede clasificar en tres grupos: I, II y III. Cada uno de estos grupos tienen las siguientes características principales:

 

 

   Tipo I: Fallo ventilatorio extrapulmonar

           

            Es de origen extrapulmonar

            Los pacientes suelen tener alteraciones del ritmo y frecuencia respiratorios

            La mecánica pulmonar es normal

            La radiografía de tórax es normal 

La gasometría arterial muestra: Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02  )

 

   Tipo II: Fallo ventilatorio pulmonar

 

            Su origen es pulmonar

            Suelen tener ritmos y frecuencias respiratorias normales

            La mecánica pulmonar demuestra una neumopatía  obstructiva (VEF1 )

            La radiografía de tórax siempre es patológica

La gasometría arterial muestra también Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 )

 

   Tipo III: Fallo de la oxigenación

            Su origen es siempre pulmonar

            Los pacientes suelen tener disnea y taquipnea

            La mecánica pulmonar muestra una neumopatía restrictiva  (CVF )

            La gasometría muestra  hipoxemia (PaO2 ) sin hipercapnia  (PaC02 normal  ó ,

pero nunca alta) 

 

Manifestaciones clínicas

 

            La IR puede presentar manifestaciones clínicas variadas dependientes de varias causas: de la enfermedad causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. Veamos de forma resumida:

 

    Dependiente de la enfermedad causal

         Pueden darse síntomas extrapulmonares, como coma, alteraciones neurológicas,

alteraciones de la caja torácica, etc.

         Síntomas pulmonares, como tos, expectoración, fiebre, dolor torácico, disnea, etc.

         Puede haber alteraciones del ritmo y/o frecuencia respiratorios, como taquipnea, 

bradipnea, respiración superficial, respiración abdominal, pausas de apnea,  tirage

intercostal, etc.

 

    Dependientes de la hipoxemia

         Palidez, sudoración, frialdad, piloerección

         Bradicardia, hipotensión, y se puede llegar al paro cardiaco

         Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

 

    Dependientes de la hipercapnia

         Piel caliente, enrojecida, sudorosa

         Taquicardia, hipertensión

         Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

 

Tabla 1. Ejemplos gasométricos típicos de diferentes tipos de IR

 

Tipos I y II

Tipo III

 

IRA*

IRC**

IRCA***

IRA

IRC

 

pH

PaC02

Pa02

HC03

 

7,28

55

53

24

 

7,39

55

53

31

 

7,30

65

45

31

 

7,52

30

55

24

 

7,42

30

55

         20

 

*IRA= insuficiencia respiratoria aguda,  **IRC= insuficiencia respiratoria crónica, *** IRCA= insuficiencia

respiratoria crónica agudizada

 

Tratamiento general

 

En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, por un lado, y el tratamiento de la IR en sí. El tratamiento de la IR lo vamos a especificar más ampliamente en el estudio de cada uno de los tipos de IR. De manera genérica, el tratamiento común de un paciente con IR habrá de contemplar los siguientes puntos:

 

1- Tratamiento postural: reposo con el paciente en posición semisentado

2- Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta

3- Tratamiento de la enfermedad causal

4- Tratamiento de la  insuficiencia respiratoria

 

    -  Corregir la oxigenación: podrá hacer de dos maneras

Oxigenoterapia externa con mascarilla o gafas nasales (casos leves y moderados) con  Fi02 altas en la IR tipo III y  con Fi02 bajas en las IR tipo I y II

Ventilación mecánica en casos graves

   

    - Mejorar la hipercapnia (aumentar la ventilación): podrá hacerse con:

Fisioterapia respiratoria para los casos leves

Ventilación mecánica para los casos graves

 

Características propias de los diferentes tipos de insuficiencia respiratoria

 

1- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

 

Definición: Fallo ventilatorio de origen extrapulmonar. Casi siempre es aguda.

 

Causas frecuentes

Enfermedades del SNC: Meningo-encefalitis, ACVA, Tumores  cerebrales, TCE, Abscesos, Hemorragias, Vasculitis,  Intoxicación por drogas, Sobredosis de DVP,   Intoxicación por psicofármacos, etc.

Enfermedades de las vías nerviosas: Síndrome de Guillen-Barré,   Polirradiculoneuritis, ELA, Botulismo, Miastenia gravis, Síndrome de Lambert-Eaton, etc.

Enfermedades de los músculos respiratorios: Miodistrofias, Miopatías por hipomagnesemia, hipokaliemia e hipofosforemia.

Enfermedades de la caja torácica: Cifoescoliosis, Traumatismos,  Malformaciones, etc.  

 

Mecánica pulmonar

   Volúmenes bajos

   Alteraciones de la frecuencia y ritmo: bradipnea,  respiración superficial,  de Cheynes-

Stokes y  respiración apnéusica

   Compliance y resistencia de las vías aéreas normales

 

Gasometría:

   Hipercapnia (PaC02 ), generalmente no muy elevada

   Hipoxemia (Pa02  ), tampoco muy manifiesta

   Acidosis respiratoria (pH  )

   HCO3  normal

 

Radiografía de tórax:  normal

 

Clínica:

    No suele haber historia de neumopatía

    La auscultación es normal

    Existen síntomas extrapulmonares dependientes de la enfermedad causal: alteración de la conciencia, síntomas neurológicos, etc.

    Suelen estar presentes alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios

 

Tratamiento:

     Tratamiento causal

     Casi siempre obliga a instaurar ventilación mecánica de manera transitoria

 

2- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

 

Definición:  Fallo ventilatorio de origen pulmonar. Casi siempre es de tipo crónico, aunque puede agudizarse.

 

Causas:  

Enfermedades de las vías aéreas: EPOC tipo A, EPOC tipo B,  Asma bronquial,  Bronquiolitis,   Bronquiectasias, etc.

Enfermedades pulmonares alveolares: Neumonías avanzadas, Edema pulmonar,  SDRA,  Alveolitis alérgica extrínseca, etc.

Enfermedades pulmonares intersticiales: Fibrosis pulmonar, Sarcoidosis,

Neumoconiosis, Enfermedades sistémicas, Tóxicos y Fármacos con toxicidad pulmonar, etc.

 

Mecánica pulmonar:  

     Volúmenes pulmonares normales e incluso pueden estar aumentados

     El ritmo y la frecuencia respiratorios son normales

     Complianza normal o algo baja, pero la resistencia de la vías aéreas está muy

aumentada

 

Gasometría:

     Hipercapnia (PaC02 ), que puede llegar a ser muy elevada en muchas ocasiones

     Hipoxemia (Pa02  ), también muy manifiesta

     Acidosis respiratoria (pH  ) cuando es aguda o crónica agudizada. El pH será normal

cuando se trate de una IR crónica compensada (no agudizada).

     HC03  está siempre elevado, en ocasiones de manera intensa

 

Radiografía de tórax: siempre es  anormal. Podemos encontrar diferentes tipo de imágenes patológicas según la enfermedad. En las enfermedades obstructivas se encuentra un  aumento de trama broncovascular. En las enfermedades intersticiales suelen verse patrones radiológicos intersticiales. Son frecuentes los signos de cor pulmonale crónico, como aumento del tamaño de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y crecimiento de corazón derecho.

 

Clínica:

   Suele haber larga historia de neumopatía (según la enfermedad causal)

   Puede haber disnea, aunque no suele ser muy manifiesta e incluso puede faltar: ausencia

paradójica de  disnea

   Suele haber cianosis intensa de tipo central

   Los pacientes tiene un aspecto congestivo

   Frecuentemente hay signos de cor pulmonale crónico en la radiografía y en el

electrocardiograma

   La auscultación puede detectar ruidos sibilantes difusos  en las neumopatías obstructivas

y  crepitantes difusos en las neumopatías intersticiales.

 

Tratamiento:

     Tratamiento de la enfermedad causal

     Oxigenoterapia con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 y 0,26

     Ventilación mecánica, cuando no se corrija la hipoxemia con la pauta anterior o cuando

se produzcan alteraciones del nivel de conciencia.   En los casos de  IRCA la

ventilación mecánica estará indicada cuando el pH sea <  a 7,25.

 

3- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO III

 

Definición:  Fallo aislado de la oxigenación, no de la  ventilación. Casi siempre de tipo agudo.

 

Causas:

Enfermedades alveolares: Neumonías y Bronconeumonías, Aspiración bronquial, Hemorragias pulmonares, Contusión pulmonar, Edema  pulmonar cardiogénico y de otros orígenes, SDRA, etc.

Enfermedades intersticiales o alveolo-intersticiales: Inhalación de gases irritantes, Humos, Toxicidad de drogas y medicamentos, etc.

 

Mecánica pulmonar:

     Volúmenes normales ó aumentados

     El ritmo respiratorio es normal,  pero las frecuencias  suelen ser altas: taquipnea

     Complianza  está disminuida y la resistencia de las vías aéreas son normales

 

Gasometría:

      Suele haber normo o hipocapnia (PaC02   normal o )

      Siempre hay hipoxemia (Pa02 , más o menos intensa según la gravedad)

      Puede haber o no alcalosis respiratoria (pH o normal)

      El HC03  está normal o bajo

 

Radiografía de tórax: siempre es patológica. Puede darse un patrón alveolar localizado ó difuso o un patrón mixto alveolo-intersticial, según la causa.

 

Clínica:

      Casi siempre es aguda. La sintomatología generalmente data de pocos días de

evolución

      No suele haber historia de neumopatía previa

      Existe disnea y taquipnea manifiestas  

      Es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepción del 

tirage intercostal y supra e infraclavicular y respiración abdominal.

      Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa

 

Tratamiento:  

     Tratamiento la enfermedad causal

     Oxigenoterapia con Fi02 altas, general de 0,35  a 0,50

     Estará indicada la ventilación mecánica cuando la situación clínica es muy grave y

cuando con la pauta anterior no se corrige la hipoxemia (Pa02 <  60 mmHg con Fi02 a

0,50 con mascarilla).

 

Bibliografía de consulta

 

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Básica. Idepsa. Madrid, 1986.

WEST JB. Fisiopatología pulmonar. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1979.

FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.