CASO CLÍNICO 18

 

 

 

DESCRIPCIÓN

 

Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés,  que ingresa por cuadro febril que se acompaña de dolor en hipocondrio derecho y vómitos repetidos.

 

Cuadro clínico inicial

Se diagnostica de colecistitis aguda y por  ecografía se comprueba colelitiasis. Se trata con pauta antibiótica y la paciente mejora, quedando afebril y asintomática. Una nueva ecografía de control demuestra la persistencia de la colelitiasis, por lo que se decide tratamiento quirúrgico, realizándose colecistectomía. La intervención quirúrgica transcurre sin problemas y el postoperatorio inmediato es correcto. La evolución en planta transcurre sin problemas, pero a la mañana del 5º día del postoperatorio la paciente presente de manera súbita un cuadro clínico de disnea, taquipnea y  taquicardia, apareciendo pocas horas después cianosis.

 

Exploración física

Consciente y orientada, colaboradora, pero inquieta y con importante dificultad respiratoria. Cianosis ligera de piel y mucosas. Auscultación pulmonar  y cardiaca sin hallazgos patológicos.  Abdomen blando y depresible, con apósitos de laparotomía limpios y drenajes ya retirados. Extremidades sin edemas.

 

Constantes vitales

TA  139/80;   FC 120 l/m;  FR 34 resp/m ;  Temp 37ºC.

 

Exploración complementaria

Analítica: Hemograma, glucemia, iones, urea, creatinina y bilirrubina  normales. PDF muy aumentados.

Gases arteriales, respirando aire ambiente: pH 7,49:   PCO2 33;  PO2 60 :  HCO3 24.

ECG: Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha (BRD).

Radiografía de tórax: normal.

 

 

DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS

El síntoma guía de este caso es la disnea aguda con taquipnea y taquicardia en el 5º día del postoperatorio de una colecistectomía de una paciente con colelitiasis. Los datos acompañantes más relevantes son la cianosis con auscultación pulmonar normal.

 

El  diagnostico diferencial de la disnea aguda en el postoperatorio hay que hacerlo entre los diferentes cuadros  clínicos que recoge la siguiente tabla.

 

AUSCULTACIÓN

SÍNTOMAS  Y DATOS ACOMPAÑANTES

TEP

Normal

Disnea, taquicardia, taquipnea

 4-10º día postoperatorio

ATLECTASIA

Hipofonesis

localizada

Disnea súbita

Dolor herida quirúrgica

1-2º día postoperatorio

NEUMONÍA

Crepitantes localizados

Fiebre

Tos + expectoración

ICC (EAP)

Crepitantes difusos

Disnea súbita

Cardiopatía previa o aguda

AGA

Sibilantes difusos

Antecedentes de asma

 

Son útiles las siguientes exploraciones complementarias  para el diagnóstico diferencial de la disnea súbita en el postoperatorio:

Analítica:  Hemograma, urea, creatinina, glucemia e iones, Bilirrubina, PDF (productos de degradación de la fibrina) o DD (dímeros D) y gases arteriales.

ECG, Radiografía de tórax y Exploración Eco-doppler del territorio venoso pélvico y de miembros inferiores

En ciertos casos, se puede hacer gammagrafía de ventilación y perfusión y arteriografía, aunque estas técnicas tienen importantes  limitaciones por sus dificultades técnicas, y en la última, por su elevada incidencia de complicaciones.

 

La triada clínica disnea + taquipnea + taquicardia es muy frecuente en los embolismo pulmonares agudos (EPA) que se presentan con cierta frecuencia en postoperados, traumatizados, pacientes encamados, etc.  En la mayoría

de casos, si no hay infarto pulmonar, tanto la auscultación pulmonar como la radiografía de tórax suelen ser normales, siendo este dato muy significativo. A nivel analítico, los PDF y DD están elevados, aunque no es un dato específico debido a que también pueden estar elevados en otras muchas patología; en la gasometría arterial es frecuente la presencia de hipoxemia más o menos intensa con hipocapnia, pero tampoco aquí existe un patrón gasométrico específico. El ECG suele mostrar alteraciones en una cierta proporción, muchas de ellas de tipo inespecífico (descenso de ST, bloqueo de rama derecha, p pulmonale); puede darse un patrón electrocardiográfico de McGuin-White (patrón S1, Q3, T3), muy sugestivo pero poco frecuente (25% de los casos).

 

El diagnóstico de seguridad se realiza con gammagrafías de ventilación-perfusión combinadas o con arteriografía pulmonar, aunque no siempre es posible su realización.

 

En este caso, el diagnóstico es de Probable TEP e  IRA tipo III en un postoperatorio de colecistectomía.

 

El tratamiento habría de contemplar:

1) Anticoagulación con Heparina Na+ en perfusión continua: dosis necesarias para conseguir una PTTA 2-3 veces el valor del control

2) En ciertos casos de TEP masivo o en pacientes jóvenes, puede realizarse tratamiento trombolítico por vía sistémica o por vía intrapulmonar o tratamiento quirúrgico por endarterectomía.

O2 con mascarilla a FiO2 altas para corregir hipoxemia. Si no se logra corregir la hipoxemia  habría de recurrirse a la VM (no invasiva o invasiva).

3) Si hay dolor: analgésicos

4) Investigar foco embolígeno y tratarlo si es preciso

 

El pronóstico del TEP siempre es un pronóstico  grave debido a la amenaza vital que supone la embolización de una arteria pulmonar y a la posible recurrencia del cuadro.