CASO CLINICO 11

 

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

Antecedentes personales

Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas.

Gato, perro y periquito en casa. Clínica de obstrucción nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

 

Enfermedad actual

La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico con antibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al día y tres veces vez a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

 

Exploración física

Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rítmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultación pulmonar  con hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria. No edemas no IY, no visceromegalias.

 

Pruebas complementarias

Analítica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinófilos, VSG 5, bioquímica normal.

RX de tórax: Hiperinsuflación.

ECG: Normal.

PEF 50 l/m.

Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38

 

DIAGNOSTICO Y COMENTARIOS

Se trata de una paciente de 35 años con antecedentes familiares de asma y personales de rinitis, con eosinofilia sanguínea y con un cuadro clínico compatible con asma bronquial persistente  de 6 meses de evolución que a evolucionado a AGA (Agudización grave del asma).

 

El diagnostico diferencial debe hacerse con:

EPOC

OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS

DISFUNCION LARINGEA

ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS

TEP

EDEMA AGUDO DE PULMON

SINDROME CARCINOIDE

ENFERMEDADES INTERTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.)

FIBROSIS QUISTICA

 

Las fases clínicas del asma son:

Fase 1 o intermitente: Síntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques asintomático y PEF normal. Síntomas nocturnos menos de una dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF max   X  100)

Fase 2 o persistente leve: Síntomas diurnos mas de una vez a la semana, pero menos de una vez al día. Síntomas nocturnos mas de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%.

Fase 3 o persistente moderado: Síntomas diurnos diarios con utilización diaria de B2-adrenérgica, los ataques afectan a la actividad. Síntomas nocturnos mas de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%.

Fase 4 o persistente grave: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada. Síntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.

 

 

EL AGA se caracteriza por:

Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata, incluyendo ventilación mecánica. La presencia de uno de los siguientes síntomas caracteriza esta situación: Cianosis, Bradicardia, Confusión o inconsciencia, agotamiento.

Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultación, Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200 l/m, pulso paradójico (caída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg).

 

Tratamiento del AGA

02 a altas concentraciones. 35% o superiores.

B2-adrenérgicos inhalados con cámara ( 15-30 inhalaciones en los primeros 5-10 minutos) o nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol.Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas.

Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m

Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6 horas.

Corticoides sistémicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas.

 

 

 

 

 

 

 

 

Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometría, prick-test, IgE total y específica)  con valoración de factores desencadenantes:

INFECCIONES

ALERGIA

ASMA PROFESIONAL

EJERCICIO

TRANSTORNOS PSICOLOGICOS

FARMACOS

REFLUJO GASTROESOFAGICO

CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO

RINOSINUSITIS

DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES

 

Espirometría: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejoría del FEV1 30%.

Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, ácaros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto alergenos negativos.

Monitorización del PEF antes y mientras trabaja en peluquería: Disminución del PEF 25%.

IgE total 1500 U/L.

IgE específica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor.

La paciente presenta asma bronquial persistente moderado.

 

Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente:

Evitar factores desencadenantes.

Acaricidas.

Eliminar el gato.

B2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-adrenérgicos de acción corta a demanda

Corticoides inhalados a dosis altas.

Valorar teofilinas de acción retardada, anticolinérgicos, antileucotrienos

 

Tratamiento del asma según las fases clínicas

 

FASE 1

No es necesario tratamiento continuado a largo plazo.

B2- adrenérgicos de acción rápida según los síntomas, pero menos de una vez a la semana.

B2-adrenérgicos de acción rápida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposición a alergenos.

 

 

 

 

 

FASE 2

Medicación diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberación retardadada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos.

B2-adrenérgicos de acción corta según síntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al día.

 

FASE 3

Medicación diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario añadir Broncodilatador de acción prolongada (B2 inhalado de acción prolongada, teofilina de acción retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. El añadir B2 inhalado de acción prolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis más altas de corticoides más altas.

B2-adrenérgico de acción rápida, sin superar 3-4 veces al día.

 

FASE 4

Medicación diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o más y broncodilatador de acción prolongada ya sea B2-adrenérgicos inhalados y/o teofilina de acción prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2-adrenérgicos de acción prolongada y/o anticolinérgicos inhalados y esteroides sistémicos.

B2-adrenérgicos inhalados de acción rápida según necesidades.