herpes simple varicela-zóster papilomavirus (verrugas) molusco contagioso

Infección por papilomavirus: verrugas

Dr Josep M Casanova. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Actualización octubre de 2002
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Están producidas por papilomavirus humanos, familia papovavirus, de los que se han descrito más de 70 serotipos. Algunos son oncogénicos (6,11,16,18) en piel y mucosas. El aspecto de las lesiones varía según el serotipo, la localización y el estado inmunitario del huésped, lo que da lugar a diversas formas clínicas, entre las que destacaremos: las verrugas vulgares, las verrugas planas, las verrugas plantares y las genitales o condilomas.

No existe ningún tratamiento definitivo. La mayoría de medidas pretenden destruir los queratinocitos infectados. Se dispone de diferentes métodos según la forma clínica que se trate. Las verrugas tienden a la curación espontánea (60-70% autoinvolucionan en 2-4 años) por lo que el tratamiento aplicado nunca debe ser desproporcionado y en algunos casos es preferible una conducta expectante. Está contraindicada la radioterapia y la extirpación quirúrgica. No es raro que queden queratinocitos infectados en la base de una lesión tratada y por ello con frecuencia recidivan independientemente del tratamiento utilizado, lo que debe advertirse al paciente.
 


Verrugas vulgares   III  Plantares   III   Planas   III Condilomas acuminados

Verrugas vulgares

Casi siempre se observan en niños y adolescentes ya que la mayoría de adultos están inmunizados. Se presentan como pápulas del color de la piel o más blancas, de superficie verrucosa, rasposa al tacto y con proyecciones filiformes. Se localizan habitualmente en las manos, la zona periungueal y más raramente en los codos y las rodillas. Cuando son alargadas se denominan verrugas filiformes y se localizan en la cara.

 
Verrugas vulgares
Verrugas periungueales
Tratamiento

En las verrugas vulgares de las manos y en las periungueales se aconseja aplicar queratolíticos, compuestos habitualmente por una combinación de ácido salicílico y ácido láctico (Antiverrugas Isdin®) (tabla). Se protege la piel sana con vaselina, se pincela la verruga con el queratolítico, se espera que se seque y se cubre con esparadrapo de tela. La cura se aplica por la noche y se deja actuar durante 24 horas. A la noche siguiente se retira el esparadrapo, se hace un baño con agua tibia durante 2 o 3 minutos y se frota con una lima de uñas o una piedra pómez con el fin de quitar la piel macerada. Una vez a la semana debe hacerse un raspado en profundidad mediante una hoja de bísturí. El tratamiento debe mantenerse durante dos o tres meses para conseguir la remisión de las lesiones. Con este tratamiento se consigue eliminar un 60-70% de las verrugas vulgares. 

Los queratolíticos no son aconsejables para las lesiones de la cara, porque es fácil que produzcan una quemadura química.

También pueden utilizarse productos vesicantes como la solución de cantaridina al 1%.

Otra opción es la criocirugía con nitrógeno líquido. Si utilizamos el spray, deben hacerse unas 2 o 3 pulsaciones de unos 10 segundos. A las pocas horas se produce inflamación y puede aparecer una ampolla, que se punciona con el fin de reducir la tensión. Al cabo de unos 10 días se forma una costra queratósica que desprenderemos con una lima de uñas. En caso de que queden restos de verruga puede aplicarse un nuevo ciclo de crioterapia o bien puede combinarse el tratamiento con queratolíticos, realizando crioterapia cada 20 o 30 días hasta que las verrugas desaparecen.

En el caso de verrugas vulgares únicas o escasas, resistentes a los tratamientos anteriormente citados, se puede realizar electrocoagulación y curetaje de las lesiones,  aunque con este método queda cicatriz residual y es preciso anestesiar la zona.

Siempre debemos tener en cuenta que la mayoría de las verrugas autoinvolucionarán y por tanto hemos de mirar de evitar los tratamientos agresivos. Este hecho debe comentarse con el paciente con el fin de hacerle partícipe de la decisión terapéutica.
 

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Verrugas plantares

Son frecuentes en niños y personas jóvenes. Se contraen en piscinas y duchas públicas. Se manifiestan como pápulas queratósicas planas de tacto rasposo y color blanquecino, de pocos mm a 1 cm de diámetro que rompen las líneas de la piel. En superficie presentan puntos negros. Son capilares trombosados que, al rasparlos con bisturí, producen un sangrado puntiforme. Son dolorosas a la presión lateral y vertical. Pueden aparecer en cualquier parte de la planta y crecen en profundidad. Suele haber una o pocas lesiones aunque en algunos casos confluyen formando “verrugas en mosaico”.
Verruga plantar
Verrugas en mosaico
Tratamiento

El de primera elección suelen ser los queratolíticos que combinan ácido salicílico y ácido láctico en colodión (Antiverrugas Isdin®). Tras proteger la piel sana que rodea la verruga con vaselina, se aplica el queratolítico sobre la misma y, una vez seco, se ocluye con un esparadrapo de tela. A las 24 horas se levanta la cura y se retira el material necrótico, de color blanquecino, con una lima y se vuelve a aplicar el queratolítico. Se repite la operación a diario o a dias alternos. Una vez a la semana se desbrida a fondo la piel macerada con una hoja de bisturí. No es raro que se produzca dolor e inflamación de la zona. Con este tratamiento se curan el 60-70% de verrugas plantares en un período de 2-4 meses.

Un tratamiento alternativo son los productos vesicantes como la solución de cantaridina al 1%.

Las verrugas en mosaico son muy resistentes al tratamiento. Pueden tratarse con vaselina salicílica al 40-50%. Para ello se aplica una pequeña cantidad del preparado sobre la verruga, vigilando que no toque la piel sana, ya que produce una importante maceración, y se cubre con un trozo de plástico fino. Se fija con esparadrapo y a la mañana siguiente se retira, se hace un baño con agua tibia durante 2 o 3 minutos y posteriormente se elimina el material macerado con lima o con hoja de bisturí. Se repite la operación a diario hasta conseguir la desaparición de las lesiones.

Otra opción es la criocirugía con nitrógeno líquido en spray. Se hacen 5-6 aplicaciones de unos 10-15 segundos con pulsaciones cortas y repetidas. El tratamiento se repite cada 15-30 días hasta la desaparición de las lesiones. El principal inconveniente de este método es que es muy doloroso. Suele producir una ampolla que debe pincharse con una aguja estéril con el fin de que el paciente camine con menos dificultad. También puede combinarse la criocirugía con alguno de los métodos anteriores.

En el caso de verrugas resistentes se puede realizar curetaje de las lesiones y electrocoagulación superficial, aunque éste método conlleva la necesidad de anestesiar la zona y la posibilidad de dejar una cicatriz residual.

Otra alternativa para este tipo de lesiones es la infiltración intralesional con bleomicina.
 

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Verrugas planas

Suelen presentarse en niños y adolescentes. Se manifiestan como pápulas aplanadas, del color de la piel o marrón claro de 2 a 4 mm de diámetro. Suelen ser múltiples y tienden a agruparse en determinadas zonas de la cara (frente, mejillas y mentón) y en el dorso de las manos. Es frecuente ver una siembra lineal de varias verrugas después de un traumatismo (fenómeno de Koebner).
Verrugas planas
Fenómeno de Koebner

Tratamiento
 
Debemos comentar con el paciente que las verrugas planas suelen autoinvolucionar en unos meses o en pocos años, por lo que en muchos casos es preferible no realizar tratamiento.

Si se decide actuar, el tratamiento de primera elección es la aplicación diaria de queratolíticos suaves. El más utilizado es la crema de ácido retinoico al 0.025% (Vitanol® 0.025%). Se aplica una pequeña cantidad sobre cada una de las verrugas, se deja actuar durante media hora y luego se lava. Cada semana se incrementa el tiempo de aplicación unos 30 minutos hasta que se produce irritación. Las concentraciones pueden aumentarse al cabo de 2 meses al 0.05% y al 0.1% según la tolerancia. Debe advertirse al paciente que el ácido retinoico es irritante, por lo que debe evitar el contacto de la pomada con los párpados y la región perioral, y que es fotosensibilizante, por lo que debe evitarse en verano o bien utilizar un filtro solar pantalla total.

Del mismo modo podemos utilizar ácido salicílico a bajas concentraciones entre el 2 y 4%.

Otro tratamiento que resulta muy efectivo es la crioterapia superficial con nitrógeno líquido. Si se utiliza el spray se hacen 2 o 3 pulsaciones de unos 2-4 segundos sobre cada una de las verrugas. También puede hacerse con torundas impregnadas en nitrógeno, haciendo 2 toques sobre cada una de las lesiones durante 5-10 segundos, hasta que la lesión se congela. Advertiremos al paciente que las verrugas sufrirán inflamación durante 4 o 5 días y posteriormente se formará una costra que caerá al cabo de unos 15 días. Debemos mencionar que no es raro que algunas lesiones recidiven. Podemos repetir el tratamiento cada 15-30 días.

No se aconseja legrado ni electrocoagulación por la posibilidad de causar cicatrices. El láser no ofrece ventajas sobre los anteriores.

 
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Condilomas acuminados

Se transmiten por contagio sexual y aparecen tras un período de incubación que va desde unas semanas a 9 meses. Se presentan como pápulas aplanadas o exofíticas de superficie papilomatosa. Pueden ser del color de la piel, rosados o marrones. Miden desde pocos mm a 1 cm. Se localizan en genitales o región perianal.

En ocasiones confluyen formando masas tumorales de varios centímetros. Se ha comprobado que la displasia cervical y el cáncer de cérvix, de pene, de vulva y de ano se relacionan con la infección por algunos serotipos de papilomavirus. En pacientes inmunodeprimidos las lesiones pueden alcanzar gran tamaño y ser muy resistentes al tratamiento.

Condilomas acuminados
Condilomas acuminados
Tratamiento
 
El tratamiento clásico de los condilomas acuminados consiste en la aplicación de resina de podofilino a una concentración entre el 15 y el 25% (tabla). Se protege la piel circundante con pasta Lassar o vaselina, se pincelan las lesiones cuidadosamente y se cubren con una gasa, para evitar que toque en otras zonas. A los 30 minutos se lava con agua y jabón. El tratamiento se hace a diario o a días alternos y se dobla el tiempo de aplicación cada semana hasta dejarlo toda la noche. Hay que advertir al paciente de la posibilidad que se produzcan quemaduras en cuyo caso se descansa unos días.

Como tratamiento alternativo puede utilizarse la solución de podofilotoxina al 0.5% (Wartec®), que se aplica por el propio paciente sobre las lesiones, 2 veces al día, 3 días a la semana durante varias semanas, hasta conseguir que las lesiones remitan. La podofilotoxina es un derivado purificado de la podofilina y por tanto actúa como un cáustico. Es menos irritante que el fármaco del que deriva aunque también es menos efectivo.
 

También puede aplicarse por el propio paciente la crema de imiquimod al 5% (Aldara®). Se aplica sobre los condilomas por la noche 3 noches alternas a la semana, originando una reacción inflamatoria que elimina los condilomas en unas semanas. Es más efectivo en mujeres. Tiene el inconveniente de que su precio es muy elevado.

De forma alternativa puede utilizarse la crioterapia, la electrocoagulación o la ablación con láser de CO2, que muestran un índice de curación similar. En caso de condilomas voluminosos, es preferible realizar un curetaje bajo anestesia local, con el fin de reducir la masa tumoral. Posteriormente puede aplicarse alguno de los tratamientos anteriormente citados.

Nosotros realizamos crioterapia una vez al mes y enseñamos al paciente o a sus familiares como aplicarse resina de podofilino entre tratamientos. Si a los tres meses no se aprecia mejoría, realizamos electrocoagulación, si las lesiones son pequeñas, o curetaje y electrocoagulación, si son más voluminosas.

Siempre debemos tener en cuenta que los condilomas son una enfermedad de trasmisión sexual y por ello debemos recomendar el examen de la/las parejas de los últimos 6-9 meses, que se abstenga de tener relaciones sexuales hasta que no quede completamente libre de lesiones y solicitar autorización al paciente para realizar una serología VDRL y anti-HIV.

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