Psoriasis Dermatitis seborreica Pitiriasis rosada Liquen plano
Psoriasis

Dr Josep M Casanova. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
 

Dermatosis inflamatoria crónica, de probable etiología genética. Afecta del 1 al 3% de la población mundial (1.4% en España) y puede aparecer a cualquier edad aunque en el 70% de los casos se inicia antes de los 30 años. Se caracteriza por pápulas o placas eritematosas, bien delimitadas, con abundante descamación blanco-nacarada. Pueden aparecer lesiones después de un traumatismo (fenómeno de Koebner). Cuando se presenta en forma de pápulas recibe el nombre de psoriasis en gotas. Se distribuye por toda la piel pero la evolución suele ser buena. Con frecuencia se asocia a alteraciones ungueales y en un 5% cursa con artritis seronegativa (artritis psoriásica).
psoriasis en gotas   III   psoriasis en placas   III   psoriasis invertida   III   eritrodermia   III   tratamiento
Psoriasis en gotas
Se caracteriza por pápulas eritematosas, de 0.2-0.5 cm, con descamación no muy abundante, más evidente al rascado. Las lesiones predominan en el tronco y la parte proximal de las extremidades. Suele aparecer en forma de erupción y el número de lesiones es muy variable, desde una veintena a un millar. Es típica de pacientes jóvenes y con frecuencia se precede de una amigdalitis o una toxicodermia. Tiene buen pronóstico, ya que responde con facilidad al tratamiento. En ocasiones es autoinvolutiva.
Psoriasis en gotas
Psoriasis en gotas
Psoriasis en gotas
Psoriasis en gotas
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Psoriasis en placas
Se caracteriza por placas circulares, eritematosas, con abundante descamación nacarada. Afecta de forma simétrica a codos, rodillas, cuero cabelludo (especialmente la región retroauricular) y zona lumbosacra. Se trata de una forma crónica y estable, de difícil tratamiento. Es la forma clínica más frecuente y suele asociarse a afectación ungueal.
Psoriasis en placas
Psoriasis en placas
Psoriasis en placas
Psoriasis en placas
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Psoriasis invertida
Cuando afecta los grandes pliegues (axilas, región genitocrural y cuello). Las lesiones son de color rojo intenso, están bien delimitadas y la descamación es mínima. No es raro que se sobreinfecte por cándidas sobre todo cuando el paciente se ha aplicado corticoides tópicos.
Psoriasis invertido perianal
Psoriasis invertido submamario
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Eritrodermia
Cuando afecta más del 90% de la piel. Es grave ya que se altera la barrera cutánea, con pérdida importante de proteinas a través de la piel y mayor riesgo de infecciones. Puede desencadenar insuficiencia cardíaca en pacientes con cardiopatía de base. La mortalidad es considerable.
Eritrodermia psoriasica
Eritrodermia psoriasica
Eritrodermia psoriasica Eritrodermia psoriasica
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Alteraciones ungueales
Se producen en el 50% de los enfermos, suelen afectarse varias uñas y las manifestaciones son muy variadas, desde onicodistrofia leve hasta pérdida completa de la uña. Lo más característico es el piqueteado (“pits”), la depigmentación distal en forma de mácula blanco-amarillenta (leuconiquia), que se extiende en "mancha de aceite", y la hiperqueratosis subungueal.
Psoriasis ungueal
Psoriasis ungueal
Psoriasis ungueal Psoriasis ungueal
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Pronóstico
El curso de la psoriasis es impredecible. En base a estudios de series de pacientes se puede concluir que la psoriasis en gotas suele tener un curso salpicado por brotes, aunque un 50-60% de los enfermos desarrolla posteriormente psoriasis en placas. La psoriasis en placas suele ser más estable, con pocas modificaciones; puede haber períodos de reagudización y de fondo una tendencia a un cierto empeoramiento. Los casos familiares suelen tener un inicio más precoz y por tanto un peor pronóstico, ya que la psoriasis que empieza antes de los 10 años suele alcanzar una mayor extensión y responde peor al tratamiento. Sólo un 30-40% de los pacientes con psoriasis tienen remisiones a lo largo de su vida, en ocasiones prolongadas, incluso de por vida en un 10% de los casos, mientras que en un 50% la enfermedad progresa, empeorando a medida que pasan los años. El inicio precoz, la aparición de lesiones extensas y las formas pustulosas tienen peor pronóstico.
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Tratamiento
recomendaciones generales III tópico (corticoides, alquitranes, antralina, vitamina D) III fototerapia III sistémico III estrategias
Recomendaciones generales
Establecer una buena relación con el enfermo para que siga los tratamientos. Explicarle que la enfermedad sigue un curso crónico, con exacerbaciones y remisiones, pero que no afecta la salud y no es contagiosa. Explicar las modalidades terapéuticas disponibles y comentar que con ellas se consigue mejorar o blanquear a muchos pacientes. La afectación de la cara produce una gran repercusión psicológica y la de las manos origina incapacitación para múltiples trabajos. Por ello debemos intentar el blanqueamiento de ambas con mayor energía, asumiendo más riesgos. Iniciar el tratamiento con procedimientos sencillos y aumentar la complejidad de los mismos en caso de resistencia o fracaso. Reservar los tratamientos sistémicos para los casos más graves. Evitar el abuso de los corticoides tópicos potentes por sus efectos secundarios. No usar corticoides sistémicos ya que pueden desencadenar una eritrodermia. No realizar tratamientos desproporcionados. Reservar el PUVA, el metotrexate, los retinoides y la ciclosporina A para los casos incapacitantes. Estas recomendaciones se resumen en la tabla.
Medidas preventivas
Tratamiento antibiótico precoz de las amigdalitis estreptocócicas. Evitar en lo posible los traumatismos y el rascado de las lesiones (por el fenómeno de Koebner). Evitar en lo posible la ingesta de beta-bloqueantes, antimaláricos, antiinflamatorios no esteroideos (excepto diclofenaco), litio e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. No tomar corticoides sistémicos. Evitar el estrés, ya que es uno factores que con más frecuencia desencadena una psoriasis larvada.
Tratamiento tópico
Excipientes
En las áreas de piel fina, como la cara y los pliegues, deben aplicarse cremas. En zonas de piel gruesa, como palmas y plantas, codos y rodillas, las pomadas y los ungüentos, más grasos, son los vehículos de elección. Las lociones y geles son el vehículo ideal para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Aplicar cremas hidratantes varias veces al día y queratolíticos (tabla) durante la noche para reducir la hiperqueratosis y mejorar la elasticidad (tabla).
Corticoides tópicos
Son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Son bastante eficaces, su efecto es rápido, son estables y los pacientes los admiten con facilidad ya que no manchan, no huelen ni irritan, aunque la respuesta terapéutica es de corta duración. Nosotros recomendamos que sean usados con cautela, ya que las recidivas suelen ser precoces y su abuso puede dar lugar a un empeoramiento de la psoriasis, que se puede hacer resistente, más extensa, por un efecto rebote, e inestable. La eficacia de los corticoides tópicos depende de su potencia y capacidad de penetración en la piel. La potencia, a su vez, está en relación con el tipo de corticoide y su concentración y, en base a la misma, se clasifican en 4 grupos (tabla). La penetrabilidad depende del vehículo utilizado (cuanto más graso mayor penetración), del modo de aplicación (la penetración es mayor en cura oclusiva) y del grosor de la piel a tratar (en pliegues la penetración es mucho mayor que en palmas y plantas). Para conseguir el blanqueamiento se deben utilizar corticoides tópicos potentes o muy potentes. Con dipropionato de betametasona al 0.05% (Diproderm®) cada 12 horas o propionato de clobetasol al 0.05% (Clovate®) 1 vez al día, suele conseguirse la remisión de la psoriasis en 3 o 4 semanas. Para mantener el blanqueamiento es preciso un tratamiento intermitente 2 o 3 días a la semana. Para evitar los efectos secundarios (tabla) hemos de procurar no sobrepasar las 4 semanas seguidas de tratamiento ni los 45 gr/semana. En los pliegues y en la piel fina recomendamos corticoides de potencia media como el valerato de betametasona al 0.05% (Celestoderm V1/2®). En la tabla se exponen las recomendaciones de uso de los corticoides tópicos. Ahora bien, sus principales inconvenientes en esta dermatosis son la recidiva precoz de las lesiones y el efecto rebote, que consiste en la aparición de placas más extensas al suprimir el tratamiento. Esto se evita retirando paulatinamente el fármaco. Otro problema es la taquifilaxia, que consiste en la pérdida de la efectividad tras su uso continuado. Se produce por la saturación de los receptores glucocorticoideos intracitoplasmáticos y se evita no sobrepasando las 4 semanas de tratamiento ininterrumpido, realizando tratamientos intermitentes. 
Alquitranes
Siguen siendo uno de los tratamientos básicos de la psoriasis, aunque muchos pacientes los rechazan porque manchan la piel y la ropa y huelen mal. Por otra parte son fototóxicos, por lo que debemos advertir al paciente que no tome el sol durante las 24 horas siguientes de aplicar la pomada ya que puede sufrir una quemadura. Para mejorar la aceptación del paciente hemos de explicarle con detalle todos estos inconvenientes e incluso darle instrucciones por escrito sobre el modo de aplicación, los efectos secundarios y cómo evitarlos. Se formulan a concentraciones del 1 al 5% y en diferentes vehículos según el área a tratar (tabla). Se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente. El paciente debe llevar un pijama viejo. Su principal indicación es la psoriasis en placas no muy extensa. También son muy útiles en la psoriasis del cuero cabelludo, donde se formulan en cremas lavables, geles (Psoriasdin gel®) o champús, y en la psoriasis de palmas y plantas, vehiculizados en vaselina.
Antralina (ditranol o cignolina)
En muchos de los centros especializados en el tratamiento de la psoriasis sigue siendo uno de los fármacos más utilizados, aunque es difícil la aceptación de los pacientes fuera del hospital, ya que irrita la piel y la mancha de manera transitoria y mancha la ropa y los objetos de forma definitiva. La irritación se manifiesta como eritema y edema, aparece a las pocas horas de la aplicación de la pomada y es más intensa en los pacientes de piel clara. Para evitar estos efectos secundarios se deben adjuntar recomendaciones por escrito del modo de aplicación (tabla). Hoy en día, el tratamiento con antralina sólo se recomienda en pacientes con psoriasis en placas estable que estén motivados y bien informados y hayan comprendido bien las instrucciones. Recomendamos el tratamiento con antralina durante toda la noche en pacientes con psoriasis en placas moderada, antes de ensayar un tratamiento sistémico. Los pacientes con fototipos III y IV se aplican antralina en pasta dura antes de acostarse, empezando a una concentración del 0.3% al 0.5% en las zonas de piel resistente (codos, rodillas, superficie de extensión de extremidades) (tabla). Se hacen controles mensuales, advirtiéndole que adelante la visita en caso de irritación, y en cada control se dobla la concentración inicial en las zonas que no responden y se mantiene en las que se observa mejoría. En áreas de piel fina (pliegues, costados y cara interna de extremidades) y en pacientes con fototipos I y II la antralina debe aplicarse con sumo cuidado. La concentración inicial es del 0.1-0.2%, que también se dobla en la segunda visita en caso de no obtener respuesta. Con esta pauta se consigue el blanqueamiento o una mejoría significativa en unos tres meses. Primero desaparece la descamación; pocos días después se forma una pigmentación perilesional, lo que debe advertirse al paciente, y a los 15-20 días se va reduciendo el grosor de algunas de las placas hasta que llegan a desaparecer completamente. Con el tiempo tanto el paciente como el médico aprenden a controlar la irritación, ajustando las concentraciones y los tiempos según el fototipo y la localización de las lesiones. Para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo se recomienda aplicar por la mañana una crema lavable (tabla) al 0.5%-2% según el grosor de las placas, 30 minutos antes de la ducha. Cuando las placas no son muy extensas, es preferible el tratamiento corto con antralina (“short contact therapy”), al 0.5%-1% en vaselina para zonas de piel gruesa, o al 0.2%-0.5% en crema lavable en zonas de piel fina o la cara (tabla), empezando por 15 minutos y aumentando el tiempo de aplicación hasta llegar a 30 minutos. La psoriasis en gotas se trata como la piel fina, aplicando sobre las lesiones la crema de antralina al 0.1-0.3%, evitando la piel sana donde haya lesiones aisladas, y esparciendo una pequeña cantidad por toda el área afectada donde las lesiones sean muy abundantes o estén muy juntas. Cuando aparece irritación se suspende unos días el tratamiento y se reinicia cuando ésta haya cedido. En las lesiones resistentes puede ensayarse tratamiento con antralina durante toda la noche. En la cara se ha de evitar aplicar la pomada cerca de los ojos. Recientemente se ha comercializado una antralina microencapsulada (Micanol®) en crema y pomada al 1 y 3%, algo menos irritante y de efectividad similar.
Derivados de la vitamina D
Se ha comprobado que la vitamina D y sus derivados reducen la psoriasis ya que tienen acción antiinflamatoria y reducen la proliferación de los queratinocitos actuando sobre un receptor específico. Como la vitamina D tópica es hipercalcemiante, se han probado diversos análogos. Hasta el momento se han comercializado el calcipotriol y el tacalcitol. Ambos se transforman rápidamente en sus metabolitos inactivos, lo que hace que tengan una capacidad hipercalcemiante unas 200 veces menor que la vitamina D. El calcipotriol (Daivonex®) se comercializa en forma de pomada, crema y loción, para escoger según el área a tratar. La mejoría se empieza a ver al cabo de 1 semana de tratamiento aunque los cambios son más evidentes a las 6 semanas. Aplicando la pomada 2 veces al día durante 6 meses se obtiene una mejoría moderada o alta en el 60% de los pacientes y un blanqueamiento del 20%, aunque existe un 20% de los pacientes que no responde. En muchos casos el calcipotriol reduce el grosor de las placas pero no las elimina completamente. En estos pacientes puede aplicarse bajo apósito hidrocoloide. El calcipotriol suele ser bien tolerado aunque al inicio puede producirse una dermatitis irritativa en un 15% de los pacientes. Si ello sucede, debemos suspender el tratamiento unos días y reaplicarlo posteriormente ya que a la larga sólo un 2% no lo toleran. La irritación es más intensa en la cara, donde en ocasiones se produce por una aplicación inadvertida. Con el calcipotriol el riesgo de hipercalcemia es muy bajo. Los casos en los que esto se ha producido ha sido con la aplicación de grandes cantidades de pomada, más de 100 gr semanales, por lo que se aconseja no sobrepasar dicha cantidad, o bien en pacientes con insuficiencia renal. Se recomienda determir la calcemia y/o calciuria en pacientes con insuficiencia renal, historia de hipercalcemia o de litiasis renal. El calcipotriol no produce atrofia ni efecto rebote aunque, como sucede con la mayoría de fármacos tópicos, puede causar taquifilaxia. Es mucho más aceptable cosméticamente que la antralina y los alquitranes, dado que no tiñen la piel ni la ropa y no huelen y son menos irritantes. El tacalcitol es otro análogo de la vitamina D que aporta como ventaja que puede aplicarse cada 24 horas y además puede aplicarse en la cara y en los pliegues. Los posibles efectos sistémicos son los mismos que los del calcipotriol, por lo que debe respetarse la norma de no superar los 100 gr. a la semana.
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Fototerapia UVB y fotoquimioterapia (PUVA)
La mayoría de pacientes con psoriasis mejoran durante el verano gracias a la exposición solar y al aumento de la humedad ambiental que mantiene la piel más hidratada, reduce la hiperqueratosis y mejora la elasticidad de la piel. Los baños de sol son un tratamiento coadyuvante muy asequible durante bastantes meses en nuestro país por lo que deben recomendarse, con las precauciones pertinentes.
La fototerapia consiste en la exposición del paciente a la irradiación ultravioleta en cabinas de UVB de 3 a 5 veces a la semana. La dosis de radiación se incrementa semanalmente siguiendo unas pautas establecidas y se consigue el blanqueamiento en unas 20-30 sesiones. Aunque éste es el más inocuo de los tratamientos generales, entre sus efectos secundarios destaca el riesgo de quemadura por los ultravioletas, la inmunosupresión y el envejecimiento cutáneo. El incremento del riesgo de presentar carcinomas cutáneos es un tema todavía en debate. La fotoquimioterapia o PUVA-terapia es muy eficaz para el tratamiento de la psoriasis, y consiste en la ingesta de psoralenos orales como el 8-metoxipsoralén (Oxoralen®) dos horas antes de exponerse a una fuente de irradiación UVA de 2 a 4 veces a la semana. Además de los efectos secundarios de quemadura, envejecimiento cutáneo e inmunodepresión, existe un claro riesgo de desarrollo de carcinomas cutáneos (más del doble de la población normal), a partir de unas 100 sesiones, y parece que incluso de melanoma. Por ello se aconseja restringir su uso a pacientes adultos con psoriasis que afectan más del 30% de la superficie cutánea. Está contraindicada en niños, embarazadas y pacientes con enfermedades fotosensibles o que reciban tratamientos fotosensibilizantes. El blanqueamiento se consigue en 20-25 sesiones y con una sesión semanal de mantenimiento se consiguen remisiones prolongadas.
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Tratamiento sistémico
Está indicado para el control de la psoriasis moderada e intensa (afectación superior al 10% de la superficie). Todos los fármacos utilizados pueden producir efectos secundarios diversos y se requiere experiencia para su manejo. En ocasiones, sucede que el enfermo encuentra tan cómodo el tratamiento oral que luego es difícil convencerle de que ha de volver a las “pomadas”, incluso conociendo el riesgo de los efectos secundarios que comporta.
Metotrexate
Es otro fármaco altamente efectivo para el control de la psoriasis moderada-intensa. Se usa a bajas dosis (“antiinflamatorias”) que oscilan entre los 7.5 y los 25 mg/semana, que se administran en forma de “triple dosis”, consistente en administrar el fármaco en 3 dosis seguidas a intervalos de 12 horas. Esta dosificación se ajusta al ritmo del ciclo celular lo que reduce el riesgo de efectos secundarios. Entre éstos destacan, además de las reacciones idiosincrásicas que aparecen con las primeras dosis del fármaco (toxicidad medular y hepática, neumonitis), la hepatotoxicidad (fibrosis, cirrosis), que se produce sobre todo cuando la dosis total acumulada supera los 2 gr, y las neoplasias internas, especialmente hematológicas. Por ello deben hacerse análisis periódicos de función hepática y hemograma. Está contraindicado en niños y embarazadas, ya que es teratógeno, en pacientes con insuficiencia hepática o renal, ulcus péptico o infección activa.
Retinoides orales (Acitretino)
Es un derivado sintético de la vitamina A. Sus principales indicaciones son la psoriasis eritrodérmica y la pustulosa. El acitretino (Neotigason®) se emplea a dosis entre 0.25 y 1 mg/kg/día. Sus principales efectos secundarios son la teratogenicidad, que obliga a una contracepción efectiva hasta 2 años después de finalizado el tratamiento, transtornos lipídicos y hepatotoxicidad, que suelen revertir al suspender el tratamiento. Menos frecuentes son los transtornos osteoarticulares como la hiperostosis vertebral y las calcificaciones ligamentosas. Siempre se producen transtornos mucocutáneos (queilitis, conjuntivitis, xerosis cutánea severa). Posee un efecto sinérgico con el PUVA por lo que en ocasiones se administran conjuntamente (rePUVA).
Ciclosporina A
Es un inmunosupresor indicado especialmente en casos de trasplante de órganos. Actúa fundamentalmente inhibiendo los linfocitos CD4 activados al interferir con la transcripción del gen de la IL-2, sin que se haya detectado una acción similar sobre los genes del crecimiento de los queratinocitos. La ciclosporina (Sandimun Neoral®) es un agente eficaz y relativamente inocuo en el tratamiento de las formas graves de psoriasis vulgar y en la psoriasis pustulosa aguda. Dicho tratamiento se inicia con una dosis de 2,5 mg/kg/día, que puede incrementarse hasta 5 mg/kg./día si no se obtiene respuesta. La mejoría clínica se alcanza al cabo de 6-8 semanas pero es casi constante que se produzca la recidiva de las lesiones al suspender el fármaco. Antes y durante el tratamiento es preciso un control de la hipertensión y de la función renal debido a su nefrotoxicidad. Por su carácter inmunosupresor favorece la diseminación las infecciones y a la larga el desarrollo de tumores, especialmente de estirpe hematológica.
Estrategias terapéuticas
Para minimizar los efectos secundarios del tratamiento sistémico en la psoriasis se realizan rotaciones entre los diferentes fármacos. Ello reduce el riesgo de toxicidad por el acúmulo de determinado fármaco. Se trata por lo general de ciclos de 1-2 años que se suelen iniciar con UVB y alquitranes. Posteriormente se pasa a PUVA, luego a metotrexate, retinoides orales y finalmente ciclosporina. Esta misma estrategia la podemos aplicar para el tratamiento tópico. Se puede empezar por un corticoide tópico potente. Al cabo de unos meses lo cambiaremos por pomadas de alquitranes, luego derivados de la vitamina D y finalmente antralina. Ello permitirá disminuir los efectos secundarios de los corticoides tópicos, prevenir la taquifilaxia y disminuir el efecto rebote. Al ir variando los tratamientos, evitaremos que el paciente se canse. Dentro de la estrategia terapéutica, también es útil el realizar tratamientos combinados que puede actuar de forma sinérgica y mejorar los resultados de cada uno por separado y alternar períodos de descanso.
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