Acné Rosácea
Acné
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Dra Mireia Esquius. CAP Bages. Manresa.
Actualizado diciembre 2002
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Es un proceso cutáneo de curso crónico cuyo órgano diana es el folículo pilosebáceo. Se trata de una de las dermatosis más frecuentes, ya que puede llegar a afectar a un 60-80% de la población entre 11 y 30 años, aunque su mayor incidencia se produce durante al adolescencia. Es más frecuente y grave en varones, aunque en la mujer puede ser más persistente. La etiología es multifactorial. Existen factores genéticos que determinan una mayor sensibilidad de la glándula sebácea a los estímulos androgénicos, lo que da lugar a un aumento de la producción de sebo. Por otra parte existe una obstrucción de la salida del folículo, por un trastorno de la cornificación que da lugar a un tapón folicular de queratina. El acúmulo de sebo facilita la proliferación del Propionibacterium acnes lo que conduce a una inflamación secundaria.

El acné se denomina polimorfo porque en un mismo paciente se pueden observar todo un abanico de lesiones. El tapón de queratina se manifiesta en forma de comedón, mientras que la sobreinfección y la inflamación dan lugar a las pápulas, pústulas y nódulos. La reparación de las lesiones inflamatorias profundas origina las cicatrices.

Las lesiones de acné se localizan en las áreas de mayor densidad de folículos pilosebáceos: la cara, la parte superior de la espalda y la región centrotorácica. El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y la exploración física.
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Clasificación   III   Pronóstico   III   Tratamiento   III Tratamiento tópico   III Tratamiento sistémico

Clasificación simplificada

Existen múltiples clasificaciones. Desde un punto de vista práctico, nosotros clasificamos el acné en leve, moderado e intenso, lo que es muy útil para decidir el tratamiento. Consideramos un acné leve cuando hay comedones y hasta un máximo de 15 lesiones papulopustulosas superficiales o 10 en caso de tratarse de lesiones profundas; moderado, cuando existen entre 15 y 30 lesiones inflamatorias superficiales y profundas; e intenso cuando el número es mayor o bien hay lesiones noduloquísticas. Para esta clasificación no se tienen en cuenta los comedones, ya que no dejan secuelas. Si vemos que el acné origina cicatrices, debemos darle una mayor importancia.
 

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Pronóstico

El acné cede en la mayoría de los casos a los 18-20 años, aunque en los pacientes con acné moderado o intenso las lesiones pueden perdurar hasta más allá de los 30 años y habitualmente dejan cicatrices. La existencia de antecedentes familiares de acné, de un número elevado de comedones cerrados, de lesiones en pecho y espalda y un inicio precoz de la enfermedad suelen ser signo de mal pronóstico.

 
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Tratamiento

Existen múltiples tratamientos para el acné según sus características clínicas y su intensidad. El objetivo es reducir el número de lesiones activas, evitar en lo posible la aparición de nuevas y minimizar las secuelas. En la mayoría de los casos se utilizan varios medicamentos simultáneamente, que se van intercambiando según la evolución.

 
En la primera visita debemos explicar al paciente que la enfermedad sigue un curso crónico y que requerirá tratamiento durante algunos años, que se precisa constancia y que los resultados no se obtienen de forma inmediata, ya que la mayoría de tratamientos producen la mejoría al cabo de uno o dos meses. Recomendamos una buena higiene, lavando a diario de la cara con un jabón astringentes con el fin de reducir la seborrea, y no utilizar cosméticos, ya que la mayoría son comedogénicos. En algunos casos para disimular las lesiones puede permitirse el uso de maquillajes no grasos durante períodos cortos y de forma intermitente. También es muy importante que el paciente no se manipule las lesiones. Por otra parte, existen diversos estudios que demuestran que la dieta no influye en la evolución del acné.
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Tratamiento tópico

Se utiliza para los pacientes con acné leve y como complemento en el acné moderado. Debe aplicarse por toda la cara, ya que no sólo se pretende controlar las lesiones actuales sino también evitar la aparición de nuevas. Muchos de los fármacos empleados son ligeramente irritantes, por lo que evitaremos el contacto con los párpados y el cuello.

 
Antibióticos tópicos. Se utilizan por su efecto bacteriostático o bactericida sobre el P.acnes. Disponemos del fosfato de clindamicina al 1% (Dalacin tópico o emulsión) y eritromicina al 2% (Lederpax, Deripil, Loderm). Los efectos adversos locales son mínimos, aunque su potencia antiacneica es también inferior a los dos siguientes.

Peróxido de benzoilo. Es el fármaco tópico más efectivo y usado. Se comercializa al 2'5%, 5% y 10%. Es esencialmente bactericida pero también posee propiedades comedolíticas y sebostáticas. Alrededor del 10% de los pacientes que lo emplean desarrollan una dermatitis irritativa inicial por lo general leve, que mejora con el uso repetido, pero un 1% sufren una verdadera dermatitis alérgica de contacto. La concentración estandar es el 5%. Al 2.5% la recomendamos en pacientes de piel muy clara y sensible. Al 10% es un poco más efectivo pero es bastante más irritante. Tiñe la ropa de amarillo, lo que debe advertirse al paciente. Si se lo aplica en la espalda debe llevar ropa vieja por este motivo. 

Acido retinoico. Por su efecto comedolítico, está especialmente indicado en el acné comedoniano. Se comercializa a concentraciones del 0'01, 0.025, 0.05 y 0.1%. En las primeras aplicaciones produce irritación con eritema, descamación y sensación de tirantez aunque por lo general va mejorando la tolerancia a medida que se va utilizando. Con el fin de reducir estos efectos es recomendable comenzar con las concentraciones más bajas y dejar actuar la crema de forma progresiva (ver más abajo). Por otra parte, el ácido retinoido es fototóxico, por lo que su uso debe restringirse en verano. Otros retinoides tópicos menos irritantes son la isotretinoína (Isotrex) y el adapaleno (Diferine), aunque son algo menos efectivos.

 
También se utilizan el azufre al 15-20% en pasta al agua, el ácido azelaico al 20%, el ácido salicílico al 2-5%, la niacinamida (Niacex gel), y los alfa-hidroxiácidos aunque son menos efectivos, menos utilizados y por tanto la experiencia con ellos es mucho menor.
 

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Tratamiento sistémico
 
El tratamiento sistémico está indicado en los pacientes con acné moderado e intenso. Los medicamentos más usados son los antibióticos orales, la isotretinoína y los compuestos hormonales.
 
Antibióticos. Los antibióticos orales son la primera opción terapéutica en caso de acne moderado. Tienen actividad bacteriostática sobre el P.acnes, aunque también tienen un cierto efecto antiinflamatorio, al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos y reducir la cantidad de ácidos grasos libres. Los más utilizados son las tetraciclinas y sus derivados (doxiciclina y minociclina) y la eritromicina. La dosis habitual de doxiciclina es de 50 a 100 mg/día y la de de la minociclina es de 100 mg/día. Es importante recordar que las tetraciclinas deben tomarse en ayunas, que son fototóxicas y que están contraindicados en mujeres embarazadas y en los niños porque pueden producir tinción irreversible del esmalte dental. La doxiciclina puede producir esofagitis, por lo que el paciente no debe acostarse hasta que no hayan transcurrido unas dos horas. La minociclina, además de poder causar molestias gastrointestinales, puede producir sensación de mareo, pigmentación cutánea persistente, aunque no definitiva, sobre todo en pacientes de piel morena, y muy rara vez toxicodermias graves como síndrome de Stevens-Johnson. La eritromicina y el resto de macrólidos se consideran de segunda elección y se recomiendan en caso de alergia, intolerancia a las tetraciclinas o falta de respuesta al tratamiento. El uso prolongado de cualquiera de estos antibióticos de amplio espectro favorece la aparición de vaginitis por cándida.
 
Antiandrógenos. Es el tratamiento de elección en aquellas mujeres con signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea intensa, alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos), aunque también pueden ofrecerse a aquellas pacientes con acné moderado que ya que toman anovulatorios como método anticonceptivo. El objetivo principal de este tratamiento es bloquear la acción de los andrógenos en la glándula sebácea lo que comporta la disminución de la producción de sebo. El fármaco más utilizado para este fin es el acetato de ciproterona, que se asocia habitualmente a estrógenos. Existe comercializada la combinación de 2 mg de acetato de ciproterona y 0'035 mg de etinilestradiol (Diane 35). El efecto beneficioso sobre el acné comienza a apreciarse a partir de los 3-6 meses del inicio del tratamiento, que debe prolongarse al menos durante un año.


Isotretinoína. La isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico es un derivado sintético de la vitamina A. Su fuerte potencia terapéutica radica en su capacidad de suprimir de una manera significativa la secreción de sebo, modificar la cornificación ductal y reducir la inflamación, tres de los mecanismos principales en la patogenia del acné. Además produce una atrofia transitoria de las glándulas sebáceas. Puede producir múltiples efectos secundarios y su utilización a dosis terapéuticas, 0.5 – 1 mg/kg/día, produce siempre efectos indeseables, dosis dependientes, como queilitis, xerosis cutánea, aumento de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de colesterol con disminución de las HDL, y en algunos casos alteración de las enzimas hepáticas. Sin embargo, el efecto secundario más importante es la elevada teratogenicidad, lo que obliga a asegurarse de que la paciente no esté embarazada al iniciar el tratamiento y recomendar un método anticonceptivo seguro si la mujer es sexualmente activa. Es el tratamiento de elección del acné intenso, en especial la forma noduloquística, aunque también podemos indicarlo en casos seleccionados de acné pápulo-pustuloso moderfado-grave con tendencia a dejar cicatrices. Es el único tratamiento que puede eliminar el acné de forma definitiva en un 60-70% de los casos.
 


Acné leve

Como hemos comentado, nos referimos a un paciente con menos de 15 lesiones papulopustulosas superficiales o bien menos de 10 profundas. En estos casos recomendamos comenzar con un tratamiento tópico que escogeremos en función del tipo de lesión predominante.
Acné comedoniano Acne papulopustuloso leve
Acne papulopustuloso leve

Tratamiento

Para un acne que se caracteriza por algunas lesiones papulopustulosas superficiales comenzaremos con un antibiótico tópico como la eritromicina al 2% (Lederpax, Deripil, Loderm), dos veces al día, que mantendremos durante 4 o 6 meses. Si se obtiene una buena respuesta, retiraremos la medicación o bien intercambiaremos el antibiótico por el fosfato de clindamicina al 1% (Dalacin tópico o en emulsión), con el fin de evitar el desarrollo de resistencias. El efecto del tratamiento no es evidente hasta que no han transcurrido 4 o 6 semanas, lo que debe advertirse al paciente, que es citado nuevamente a los 2 o 3 meses. Si el acné empeora podemos añadir peróxido de benzoilo al 5% por la noche (Peroxiben 5%, Oxiderma 5) o bien ácido retinoico (Vitanol 0.025%, Retirides 0.025%) o alguno de sus derivados. Los pacientes con fototipos III y IV pueden aprovechar el verano para tomar baños de sol, que por lo general mejoran el acné, pero con moderación, ya que el sol es comedogénico. 

Si el acné es predominantemente comedoniano, el tratamiento de elección son los retinoides tópicos, al ser fármacos comedolíticos. El más utilizado es el ácido retinoico tópico, por su mayor efectividad, aunque es más irritante. Debemos advertir al paciente que su efectividad, como la del resto de fármacos, comienza a las 4-6 semanas y que durante el primer mes puede haber un empeoramiento en un 20% de los casos, lo que no debe hacer suspender el tratamiento. Además de la irritación, se trata de un fármaco fototóxico por lo que el paciente debe protegerse del sol y no debe ser usado en verano. Por otra parte, es preferible no emplerlo durante el embarazo, ya que los retinoides pueden provocar malformaciones fetales y no se conoce bien la cantidad que se absorbe a través de la piel. Para minimizar la irritación debemos recomendar que evite el contacto de la crema con los párpados, la región perioral y el cuello, hemos de escoger la concentración inicial en función del tipo de piel e incrementar de forma progresiva el tiempo de aplicación. En mujeres de piel blanca y fina empezaremos con una concentración del 0.01% en mujeres de piel blanca y fina mientras que en varones de piel morena que ya han realizado múltiples tratamientos y que toleran bien el peróxido de benzooiloo podemos comenzar al 0.05%. Dicha concentración podemos aumentarla cada 3-4 meses según la tolerabilidad posterior, Por otra parte, empezaremos dejando actuar la crema durante 15-30 minutos la primera semana, 1 hora la segunda, si no ha habido irritación, 2 horas la tercera, 4 horas la cuarta y toda la noche a partir de la quinta semana, siguiendo con el mismo tiempo hasta la próxima visita a los 2-3 meses. Si en alguno de los incrementos el paciente nota irritación le comentamos que se ponga en contacto con el médico o bien que suspenda el tratamiento 3 o 4 días, lo reinicie en la etapa anterior, lo mantenga 2 o 3 semanas y pruebe nuvamente aumentarlo. En una visita posterior, según la tolerabilidad y la mejoría obtenida, podemos incrementar la concentración del fármaco. De forma alternativa podemos utilizar algún derivado como el adapaleno (Diferine gel) i la isotretinoina tópica al 0.05% (Isotrex)- Como son menos irritantes podemos comenzar por una hora de tratamiento, aunque las advertencias son similares a las del ácido retinoico. Todas estas instrucciones es preferible entregarlas por escrito.

Si el paciente empeora, añadiremos un tratamiento oral.
 

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Acne moderado

Consideramos que un paciente es portador de un acné moderado cuando tiene entre 15 y 30 lesiones papulopustulosas superficiales, o más de diez en caso de que existan algunas lesiones profundas, ya que éstas dejan con frecuencia cicatrices.
Acne papulopustuloso moderado
Tratamiento

Además de un tratamiento tópico enérgico con alguno de los fármacos mencionados en el apartado anterior, debemos añadir un tratamiento oral, basado principalmente en el uso de antibióticos y, en la mujer, antiandrógenos.
 
Ya hemos comentado que son la mejor opción terapéutica para el acné moderado. Recomendamos doxiciclina (Proderma), empezando por 100 mg al día, lo que se mantiene durante 2 o 3 meses, para pasar posteriormente a una dosis de mantenimiento de 50 mg/día durante 2 o 3 meses más. En los casos más intensos, podemos empezar por 200 mg/día durante 15 días, con el fin de obtener una mejoría más rápida, y pasar posteriormente a las dosis habituales. Cuando se inicia un tratamiento antibiótico debe mantenerse un mínimo de 6 semanas. Si utilizamos un antibiótico oral, es preferible no emplear antibióticos tópicos de forma simultánea, con el fin de no interferir en los mecanismos de acción. Como hemos dicho, los derivados de las tetraciclinas pueden producir molestias digesitiva y esofagitis de reflujo, fototoxicidad (menor que con el clorhidrato de tetraciclina) y vaginitis por cándida. De forma alternativa, o en un brote posterior, podemos recomendar minociclina (Minocin) a una dosis de 100 mg al día (o bien 200 en los casos más intensos durante los 15 primeros días) durante 2-4 meses, para pasar a 100 mg a días alternos como dosis de mantenimiento durante 2 o 3 meses más. Con cualquiera de estos fármacos se obtiene por lo general una mejoría de un 60-70% a los 3 meses y un blanqueamiento del acné a los 6. La minociclina, además de las molestias digestivas, puede producir sensación de mareo, pigmentación cutánea persistente, especialmente en pacientes de piel morena, y muy rara vez toxicodermias graves (síndrome de Stevens-Johnson). Las tetraciclinas deben tomarse en ayunas y están contraindicados en mujeres embarazadas y en los niños porque pueden producir tinción irreversible del esmalte dental. En los pacientes alérgicos a las tetraciclinas podemos recomendar eritromicina (Pantomicina) a una dosis de 1 gr/día al inicio, durante 2 o 3 meses, para pasar a una dosis de mantenimiento de 500 mg/día. ambién podemos considerar en segunda elección alguno otro de los macrólidos si no hay respuesta al tratamiento.
 
En las mujeres con signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea intensa, alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos), el tratamiento de elección son los antiandrógenos. También podemos recomendarlos a aquellas pacientes con acné moderado que ya toman anovulatorios como método anticonceptivo. El antiandrógeno más utilizado es el acetato de ciproterona, que se asocia habitualmente a estrógenos. Existe comercializada la combinación de 2 mg de acetato de ciproterona y 0'035 mg de etinilestradiol (Diane 35). Con este tratamiento se obtiene mejoría del acné a partir de los 3-6 meses del inicio del tratamiento, lo que debe advertirse al paciente. Si se inicia un tratamiento hormonal, debe prolongarse al menos durante un año.
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Acné intenso
Como hemos comentado anteriormente, decimos que un paciente tiene un acné intenso cuando es portador de más de 30 lesiones inflamatorias (o más de 20 si éstas son profundas y dejan cicatrices) o bien es portador de lesiones noduloquísticas de forma persistente.

Tratamiento
La mayoría de expertos recomiendan el tratamiento con Isotretinoína en los casos de acné más intenso.La isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico (Roacutan) es un derivado sintético de la vitamina A que actúa inhibiendo la secreción de sebo, modificando la disqueratosis que ha originado el tapón de queratina folicular y produciendo una atrofia de la glándula sebácea. A pesar de que puede producir múltiples efectos secundarios, después de ser utilizado durante muchos años es considerado hoy en día un fármaco bastante seguro. Origina siempre queilitis descamativa y fisurada y xerosis cutánea, por lo que debe advertirse al paciente que se aplique de forma regular cremas hidratantes con un elevado contenido graso. Por otra parte, puede causar aumento de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de colesterol con disminución de las HDL, y en algunos casos alteración de las enzimas hepáticas. Ambos procesos suelen ser transitorios y se corrigen al suspender el tratamiento. En muy raras ocasiones provoca hipertensión intracraneal, efecto que se potencia con la toma simultánea de tetraciclinas, por lo que el uso de ambos fármacos debe evitarse. Lo que siempre debemos recordar es su elevada teratogenicidad, por lo que antes de iniciar el tratamiento debemos asegurarnos de que la paciente no esté embarazada y recomendar un método anticonceptivo eficaz si se trata de una paciente sexualmente activa. Es el tratamiento de elección del acné noduloquístico, aunque también podemos indicarlo en casos seleccionados de acné pápulo-pustuloso moderfado-grave con tendencia a dejar cicatrices ya que es el único tratamiento que puede eliminar el acné de forma definitiva en un 60-70% de los casos. Con el fin de conseguir la erradicación del acné, debemos recomendar una dosis total de 120mg/Kg (dosis total acumulativa). Dicha dosis podemos conseguirla administrando 1 mg de isotretinoina por kg y día (60 mg/día para un paciente de 60 kg) durante 120 días (dosis total acumulada 7200 gr), o bien 0.75 mg/kg/día (45 mg/día para el mismo paciente) durante 160 días. Antes de iniciar el tratamiento debemos solicilitar una analítica básica, con pruebas de función hepática, colesterol y triglicéridos, y un test de embarazo. La analítica debe repetirse cada 1 o 2 meses durante el curso del mismo.

Los pacientes que no admiten este tratamiento pueden realizar el mismo que hemos indicado para un acné moderado. Será igualmente efectivo aunque la diferencia radica en que en muchos casos se producirá una recidiva a los pocos meses de suspenderlo, por lo que el riesgo de secuelas es mayor.
 

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BIBLIOGRAFIA
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