| Acné | Rosácea |
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Actualizado diciembre 2002
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El acné se denomina polimorfo porque en un mismo paciente se pueden observar todo un abanico de lesiones. El tapón de queratina se manifiesta en forma de comedón, mientras que la sobreinfección y la inflamación dan lugar a las pápulas, pústulas y nódulos. La reparación de las lesiones inflamatorias profundas origina las cicatrices.
Las lesiones de acné
se localizan en las áreas de mayor densidad de folículos
pilosebáceos: la cara, la parte superior de la espalda y la región
centrotorácica. El diagnóstico se realiza mediante la historia
clínica y la exploración física.
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Clasificación simplificada
Existen múltiples
clasificaciones. Desde un punto de vista práctico, nosotros clasificamos
el acné en leve, moderado e intenso, lo que es muy útil para
decidir el tratamiento. Consideramos un acné leve cuando hay comedones
y hasta un máximo de 15 lesiones papulopustulosas superficiales
o 10 en caso de tratarse de lesiones profundas; moderado, cuando existen
entre 15 y 30 lesiones inflamatorias superficiales y profundas; e intenso
cuando el número es mayor o bien hay lesiones noduloquísticas.
Para esta clasificación no se tienen en cuenta los comedones, ya
que no dejan secuelas. Si vemos que el acné origina cicatrices,
debemos darle una mayor importancia.
Pronóstico
El acné cede en la mayoría de los casos a los 18-20 años, aunque en los pacientes con acné moderado o intenso las lesiones pueden perdurar hasta más allá de los 30 años y habitualmente dejan cicatrices. La existencia de antecedentes familiares de acné, de un número elevado de comedones cerrados, de lesiones en pecho y espalda y un inicio precoz de la enfermedad suelen ser signo de mal pronóstico.
Tratamiento
Existen múltiples tratamientos para el acné según sus características clínicas y su intensidad. El objetivo es reducir el número de lesiones activas, evitar en lo posible la aparición de nuevas y minimizar las secuelas. En la mayoría de los casos se utilizan varios medicamentos simultáneamente, que se van intercambiando según la evolución.
En la primera visita debemos explicar al paciente que la enfermedad sigue un curso crónico y que requerirá tratamiento durante algunos años, que se precisa constancia y que los resultados no se obtienen de forma inmediata, ya que la mayoría de tratamientos producen la mejoría al cabo de uno o dos meses. Recomendamos una buena higiene, lavando a diario de la cara con un jabón astringentes con el fin de reducir la seborrea, y no utilizar cosméticos, ya que la mayoría son comedogénicos. En algunos casos para disimular las lesiones puede permitirse el uso de maquillajes no grasos durante períodos cortos y de forma intermitente. También es muy importante que el paciente no se manipule las lesiones. Por otra parte, existen diversos estudios que demuestran que la dieta no influye en la evolución del acné.
Tratamiento tópico
Se utiliza para los pacientes con acné leve y como complemento en el acné moderado. Debe aplicarse por toda la cara, ya que no sólo se pretende controlar las lesiones actuales sino también evitar la aparición de nuevas. Muchos de los fármacos empleados son ligeramente irritantes, por lo que evitaremos el contacto con los párpados y el cuello.
Antibióticos tópicos. Se utilizan por su efecto bacteriostático o bactericida sobre el P.acnes. Disponemos del fosfato de clindamicina al 1% (Dalacin tópico o emulsión) y eritromicina al 2% (Lederpax, Deripil, Loderm). Los efectos adversos locales son mínimos, aunque su potencia antiacneica es también inferior a los dos siguientes.
Peróxido de benzoilo. Es el fármaco tópico más efectivo y usado. Se comercializa al 2'5%, 5% y 10%. Es esencialmente bactericida pero también posee propiedades comedolíticas y sebostáticas. Alrededor del 10% de los pacientes que lo emplean desarrollan una dermatitis irritativa inicial por lo general leve, que mejora con el uso repetido, pero un 1% sufren una verdadera dermatitis alérgica de contacto. La concentración estandar es el 5%. Al 2.5% la recomendamos en pacientes de piel muy clara y sensible. Al 10% es un poco más efectivo pero es bastante más irritante. Tiñe la ropa de amarillo, lo que debe advertirse al paciente. Si se lo aplica en la espalda debe llevar ropa vieja por este motivo.
Acido retinoico. Por su efecto comedolítico, está especialmente indicado en el acné comedoniano. Se comercializa a concentraciones del 0'01, 0.025, 0.05 y 0.1%. En las primeras aplicaciones produce irritación con eritema, descamación y sensación de tirantez aunque por lo general va mejorando la tolerancia a medida que se va utilizando. Con el fin de reducir estos efectos es recomendable comenzar con las concentraciones más bajas y dejar actuar la crema de forma progresiva (ver más abajo). Por otra parte, el ácido retinoido es fototóxico, por lo que su uso debe restringirse en verano. Otros retinoides tópicos menos irritantes son la isotretinoína (Isotrex) y el adapaleno (Diferine), aunque son algo menos efectivos.
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El tratamiento sistémico está indicado en los pacientes con acné moderado e intenso. Los medicamentos más usados son los antibióticos orales, la isotretinoína y los compuestos hormonales.
Antibióticos. Los antibióticos orales son la primera opción terapéutica en caso de acne moderado. Tienen actividad bacteriostática sobre el P.acnes, aunque también tienen un cierto efecto antiinflamatorio, al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos y reducir la cantidad de ácidos grasos libres. Los más utilizados son las tetraciclinas y sus derivados (doxiciclina y minociclina) y la eritromicina. La dosis habitual de doxiciclina es de 50 a 100 mg/día y la de de la minociclina es de 100 mg/día. Es importante recordar que las tetraciclinas deben tomarse en ayunas, que son fototóxicas y que están contraindicados en mujeres embarazadas y en los niños porque pueden producir tinción irreversible del esmalte dental. La doxiciclina puede producir esofagitis, por lo que el paciente no debe acostarse hasta que no hayan transcurrido unas dos horas. La minociclina, además de poder causar molestias gastrointestinales, puede producir sensación de mareo, pigmentación cutánea persistente, aunque no definitiva, sobre todo en pacientes de piel morena, y muy rara vez toxicodermias graves como síndrome de Stevens-Johnson. La eritromicina y el resto de macrólidos se consideran de segunda elección y se recomiendan en caso de alergia, intolerancia a las tetraciclinas o falta de respuesta al tratamiento. El uso prolongado de cualquiera de estos antibióticos de amplio espectro favorece la aparición de vaginitis por cándida.
Isotretinoína.
La
isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico es un derivado sintético
de la vitamina A. Su fuerte potencia terapéutica radica en su capacidad
de suprimir de una manera significativa la secreción de sebo, modificar
la cornificación ductal y reducir la inflamación, tres de
los mecanismos principales en la patogenia del acné. Además
produce una atrofia transitoria de las glándulas sebáceas.
Puede producir múltiples efectos secundarios y su utilización
a dosis terapéuticas, 0.5 – 1 mg/kg/día, produce siempre
efectos indeseables, dosis dependientes, como queilitis, xerosis cutánea,
aumento de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos
y de colesterol con disminución de las HDL, y en algunos casos alteración
de las enzimas hepáticas. Sin embargo, el efecto secundario más
importante es la elevada teratogenicidad, lo que obliga a asegurarse de
que la paciente no esté embarazada al iniciar el tratamiento y recomendar
un método anticonceptivo seguro si la mujer es sexualmente activa.
Es el tratamiento de elección del acné intenso, en especial
la forma noduloquística, aunque también podemos indicarlo
en casos seleccionados de acné pápulo-pustuloso moderfado-grave
con tendencia a dejar cicatrices. Es el único tratamiento que puede
eliminar el acné de forma definitiva en un 60-70% de los casos.
Acné leve
Como hemos comentado, nos referimos a un paciente con menos de 15 lesiones papulopustulosas superficiales o bien menos de 10 profundas. En estos casos recomendamos comenzar con un tratamiento tópico que escogeremos en función del tipo de lesión predominante.
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| Acné comedoniano | Acne papulopustuloso leve |
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| Acne papulopustuloso leve |
Tratamiento
Para un acne que se caracteriza por algunas lesiones papulopustulosas superficiales comenzaremos con un antibiótico tópico como la eritromicina al 2% (Lederpax, Deripil, Loderm), dos veces al día, que mantendremos durante 4 o 6 meses. Si se obtiene una buena respuesta, retiraremos la medicación o bien intercambiaremos el antibiótico por el fosfato de clindamicina al 1% (Dalacin tópico o en emulsión), con el fin de evitar el desarrollo de resistencias. El efecto del tratamiento no es evidente hasta que no han transcurrido 4 o 6 semanas, lo que debe advertirse al paciente, que es citado nuevamente a los 2 o 3 meses. Si el acné empeora podemos añadir peróxido de benzoilo al 5% por la noche (Peroxiben 5%, Oxiderma 5) o bien ácido retinoico (Vitanol 0.025%, Retirides 0.025%) o alguno de sus derivados. Los pacientes con fototipos III y IV pueden aprovechar el verano para tomar baños de sol, que por lo general mejoran el acné, pero con moderación, ya que el sol es comedogénico.
Si el acné es predominantemente comedoniano, el tratamiento de elección son los retinoides tópicos, al ser fármacos comedolíticos. El más utilizado es el ácido retinoico tópico, por su mayor efectividad, aunque es más irritante. Debemos advertir al paciente que su efectividad, como la del resto de fármacos, comienza a las 4-6 semanas y que durante el primer mes puede haber un empeoramiento en un 20% de los casos, lo que no debe hacer suspender el tratamiento. Además de la irritación, se trata de un fármaco fototóxico por lo que el paciente debe protegerse del sol y no debe ser usado en verano. Por otra parte, es preferible no emplerlo durante el embarazo, ya que los retinoides pueden provocar malformaciones fetales y no se conoce bien la cantidad que se absorbe a través de la piel. Para minimizar la irritación debemos recomendar que evite el contacto de la crema con los párpados, la región perioral y el cuello, hemos de escoger la concentración inicial en función del tipo de piel e incrementar de forma progresiva el tiempo de aplicación. En mujeres de piel blanca y fina empezaremos con una concentración del 0.01% en mujeres de piel blanca y fina mientras que en varones de piel morena que ya han realizado múltiples tratamientos y que toleran bien el peróxido de benzooiloo podemos comenzar al 0.05%. Dicha concentración podemos aumentarla cada 3-4 meses según la tolerabilidad posterior, Por otra parte, empezaremos dejando actuar la crema durante 15-30 minutos la primera semana, 1 hora la segunda, si no ha habido irritación, 2 horas la tercera, 4 horas la cuarta y toda la noche a partir de la quinta semana, siguiendo con el mismo tiempo hasta la próxima visita a los 2-3 meses. Si en alguno de los incrementos el paciente nota irritación le comentamos que se ponga en contacto con el médico o bien que suspenda el tratamiento 3 o 4 días, lo reinicie en la etapa anterior, lo mantenga 2 o 3 semanas y pruebe nuvamente aumentarlo. En una visita posterior, según la tolerabilidad y la mejoría obtenida, podemos incrementar la concentración del fármaco. De forma alternativa podemos utilizar algún derivado como el adapaleno (Diferine gel) i la isotretinoina tópica al 0.05% (Isotrex)- Como son menos irritantes podemos comenzar por una hora de tratamiento, aunque las advertencias son similares a las del ácido retinoico. Todas estas instrucciones es preferible entregarlas por escrito.
Si el paciente empeora, añadiremos
un tratamiento oral.
Acne moderado
Consideramos que un paciente es portador de un acné moderado cuando tiene entre 15 y 30 lesiones papulopustulosas superficiales, o más de diez en caso de que existan algunas lesiones profundas, ya que éstas dejan con frecuencia cicatrices.
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| Acne papulopustuloso moderado |
Además de un tratamiento tópico enérgico con alguno de los fármacos mencionados en el apartado anterior, debemos añadir un tratamiento oral, basado principalmente en el uso de antibióticos y, en la mujer, antiandrógenos.
Ya hemos comentado que son la mejor opción terapéutica para el acné moderado. Recomendamos doxiciclina (Proderma), empezando por 100 mg al día, lo que se mantiene durante 2 o 3 meses, para pasar posteriormente a una dosis de mantenimiento de 50 mg/día durante 2 o 3 meses más. En los casos más intensos, podemos empezar por 200 mg/día durante 15 días, con el fin de obtener una mejoría más rápida, y pasar posteriormente a las dosis habituales. Cuando se inicia un tratamiento antibiótico debe mantenerse un mínimo de 6 semanas. Si utilizamos un antibiótico oral, es preferible no emplear antibióticos tópicos de forma simultánea, con el fin de no interferir en los mecanismos de acción. Como hemos dicho, los derivados de las tetraciclinas pueden producir molestias digesitiva y esofagitis de reflujo, fototoxicidad (menor que con el clorhidrato de tetraciclina) y vaginitis por cándida. De forma alternativa, o en un brote posterior, podemos recomendar minociclina (Minocin) a una dosis de 100 mg al día (o bien 200 en los casos más intensos durante los 15 primeros días) durante 2-4 meses, para pasar a 100 mg a días alternos como dosis de mantenimiento durante 2 o 3 meses más. Con cualquiera de estos fármacos se obtiene por lo general una mejoría de un 60-70% a los 3 meses y un blanqueamiento del acné a los 6. La minociclina, además de las molestias digestivas, puede producir sensación de mareo, pigmentación cutánea persistente, especialmente en pacientes de piel morena, y muy rara vez toxicodermias graves (síndrome de Stevens-Johnson). Las tetraciclinas deben tomarse en ayunas y están contraindicados en mujeres embarazadas y en los niños porque pueden producir tinción irreversible del esmalte dental. En los pacientes alérgicos a las tetraciclinas podemos recomendar eritromicina (Pantomicina) a una dosis de 1 gr/día al inicio, durante 2 o 3 meses, para pasar a una dosis de mantenimiento de 500 mg/día. ambién podemos considerar en segunda elección alguno otro de los macrólidos si no hay respuesta al tratamiento.
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Tratamiento
Los pacientes que no admiten
este tratamiento pueden realizar el mismo que hemos indicado para un acné
moderado. Será igualmente efectivo aunque la diferencia radica en
que en muchos casos se producirá una recidiva a los pocos meses
de suspenderlo, por lo que el riesgo de secuelas es mayor.
BIBLIOGRAFIA
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1.- Gollnich HP, Graupe K, Zaumsell RP. Comparison of combined azelaic acid cream plus orall minocycline with oral isotretinoin in severe acne. Eur J Dermatol 2001; 11:538-44.
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2.- Shalita Ar, Smith JG, Parish LC, Sofman MS, et al. Topical nicotinamide compared with clindamycin gel in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1995; 34:434-7.
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3.- Alirezai M, Meynadler J, Jabionska S, et al. Comparative study of the efficacy and tolerability of 0.1 and 0.03 p.100 adapalene gel and 0.025% tretinoin gel in the treatment of acne. Ann Dermatol Venereol 1995; 123:165-70.
<<<
4.- Meynadler J, Alirezai M. Systemic antibiotics for acne. Dermatology 1998; 196:135-9.
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5.- Bonnetblanc JM. Doxycicline. Ann Dermatol Venereol 2002; 129:874-82.
<<<
6.- Beylot C, Doutre MS, Beylot Barry M. Oral contraceptives and cyproterone acetate in female acne treatment. Dermatology 1998; 196:148-52.
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