Penfigoide Penfigo Dermatitis herpetiforme Epidermolis ampollosa adquirida
Pénfigo
Roser Tamarit. Servicio de Dermatología. Hospital de la Ribera. Valencia
Actualización enero de 2003
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Enfermedad autoinmune, caracterizada clínicamente por vesículoampollas y erosiones localizadas en la piel y/o mucosas. Los paciente presentan autoanticuerpos IgG circulantes en sangre periférica dirigidos contra diferentes proteínas de los desmosomas, produciendo una rotura de las uniones intercelulares entre los queratinocitos, y la aparición posterior de ampollas.

Dentro del grupo de los pénfigos distinguiremos diferentes entidades: pénfigo vulgar, pénfigo vegetante, pénfigo foliáceo, pénfigo eritematoso, pénfigo herpetiforme, pénfigo IgA, pénfigo inducido por fármacos y pénfigo paraneoplásico. Las 3 entidades con mayor relevancia clínica son el pénfigo vulgar, el pénfigo foliáceo y el pénfigo paraneoplásico.
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pénfigo vulgar III pénfigo foliáceo III pénfigo paraneoplásico
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Pénfigo vulgar
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Es la forma clínica más común de pénfigo y representa un 85% del total. Se caracteriza por ampollas intraepidérmicas flácidas que se originan por acantolisis. Suele afectar a individuos entre la 3ª y la 5ª década de la vida, sin predilección de sexos.
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Patogénesis
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Se produce por autoanticuerpos frente a glucoproteinas transmembrana que forman parte de los desmosomas, mecanismos de anclaje de los queratinocitos entre sí. Las glucoproteinas que actúan como antígeno son la desmogleina 3 en los pacientes con lesiones exclusivamente cutáneas y la desmogleina 1 y desmogleina 3 en pacientes que asocian clínica en mucosa oral. La unión del autoanticuerpo al antígeno rompe los desmosomas originando despegamiento de los queratinocitos. A este tipo de despegamiento se le denomina acantolisis.
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Clínica
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Se presenta como una erupción de vesículas y ampollas flácidas, que se rompen fácilmente, lo que origina áreas denudadas, erosionadas, dolorosas, con tendencia a sobreinfección. Las lesiones suelen iniciarse en mucosa oral, luego aparecen en cuero cabelludo y cara y progresan hacia cuello y parte superior de tronco. Pueden haber erosiones en boca, nariz, laringe, faringe, vagina o cérvix. Es característico el signo de Nikolsky positivo (se producen ampollas al cabo de unas horas de friccionar la piel). También es frecuente la afectación ungueal, con paroniquia y onicolisis. Las lesiones curan sin dejar cicatriz a no ser que exista sobreinfección secundaria.
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Pénfigo vulgar Afectación de mucosa oral
Pénfigo vulgar
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Diagnóstico
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Histología: Ampolla intraepidérmica, por encima de la membrana basal, en el interior de la cual se aprecian queratinocitos sueltos, redondeados, flotando. El suelo de la ampolla esta formado por una hilera de queratinocitos unidos a la membrana basal dando una imagen típica en “hilera de lápidas”. Puede observarse un infiltrado inflamatorio mixto en dermis.
IFD: Depósitos intercelulares de IgG en casi el 100% de los casos y de C3 en el 50%.
IFI: Anticuerpos circulantes del tipo IgG.

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Hendidura suprabasal. "Hilera de lápidas". IFD. IgG alrededor de los queratinocitos. Imagen en panal de abeja.
Tratamiento
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Medidas generales: Cuidados tópicos de las lesiones mediante fomentos con sustancias astringentes. Manejo de los pacientes con lesiones extensas como si fuesen quemados. Vigilar las sobreinfecciones. Controlar los desequilibrios hidroelectrolíticos.
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Corticoides orales: Antes de la existencia de los corticoides la mortalidad por pénfigo era muy elevada, superior al 90%, después de un curso tormentoso caracterizado por debilidad progresiva, caquexia y sepsis. Hoy en día son el tratamiento de primera elección, siempre que no exista una contraindicación absoluta. La dosis inicial de prednisona (Dacortin) es de 1-2 mg/Kg/dia, según la gravedad del cuadro. Esta dosis se incrementa un 50% cada 4-7 días hasta que se consigue detener la aparición de nuevas lesiones. A partir de este momento la dosis se reduce de forma paulatina, a razón de unos 10-20 mg semanales hasta conseguir la dosis mínima suficiente de mantenimiento. Se aconseja dejar una dosis de mantenimiento de 5-7.5 mg durante varios años para evitar recidivas. Las dosis de corticoides que se utilizan en el pénfigo suelen causar múltiples efectos secundarios, entre los que destacamos osteoporosis, sangrado digestivo, hiperglucemia, hipertensión y favorecer el desarrollo de una sepsis. La combinación de algunos de ellos suele ser responsable de la mortalidad de algunos pacientes con pénfigo, en especial al inicio del tratamiento.
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Si el paciente no responde a los corticoides orales o con el fin de reducir la dosis total de los mismos en muchos casos es preciso añadir inmunosupresores al cabo de 2 o 3 semanas, aunque debe tererse en cuenta que empiezan a ser efectivos al cabo de 4-6 semanas. Se han obtenido remisiones con ciclofosfamida (Genoxal), a dosis de 100 mg/día, y azatioprina (Imurel) a una dosis de 1-2.5 mg/kg/día, aunque debemos determinar previamente la enzima tiopurin metiltransferasa (TPMT), de cuya actividad depende eficacia y efectos secundarios de la azatioprina. Otras drogas menos activas son clorambucil (Leukeran) 0.1-0.15 mg/kg/dia, ciclosporina A (Sandimmun Neoral) a dosis elevadas, entre 5 y 8 mg/kg/día que puede controlar los brotes de pénfigo si se asocia a prednisona, pero sólo puede ser usada por períodos cortos debido a su nefrotoxicidad. En casos aislados se ha comprobado la utilidad del mofetil micofenolato (Cellcept) a una dosis de 35-45 mg/kg/d (0.5-1 gr 2 veces día), de las inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis (Inmunoglobulina polivalente) 0.4 mg/Kg durante 5 días, y de la plasmaféresis.
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Todos estos fármacos pueden producir efectos secundarios graves por lo que deben ser manejados por un experto. La ciclofosfamida con frecuencia causa cistitis hemorrágica y esterilidad y en ocasiones carcinoma vesical. Además es hepatotóxica y depresora de la médula ósea, como la azatioprina.
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En algunos casos pueden ensayarse las sulfonas (Sulfona oral Esteve) a una dosis de 100-300 mg/d antes de iniciar los inmunosupresores, ya que su toxicidad es menor. Nosotros la utilizamos como fármaco de segunda línea, aunque siempre asociada a prednisona y siempre que el pénfigo no sea muy agudo y extenso. Antes hemos de solicitar los niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en sangre ya que, en caso de déficit, la sulfona puede producir una anemia hemolítica severa. La sulfona puede causar además daño de la función renal y hepática y alteraciones neurológicas.
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Seguimiento
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El pénfigo es una enfermedad grave y de larga evolución. Los pacientes deben ser controlados periódicamente hasta que se consiga la remisión, con el fin de reducir progresivamente los fármacos, hasta encontrar la dosis mínima suficiente para mantener al paciente libre de sintomatología. En caso de tratamiento inmunosupresor, se realizarán controles analíticos periódicos (cada 2 o 3 meses durante el mantenimiento) de hemograma, función hepática y función renal. Con frecuencia los pacientes entran en fases de relativa remisión restando únicamente lesiones orales con frecuencia dolorosas, de muy difícil manejo. Algunos mejoran con las inyecciones intralesionales de 0.1-0.2 cc triamcinolona acetónido diluida en 8-10 partes de suero fisiológico (4-5 mg/ml).
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Pénfigo foliáceo
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Las lesiones ampollosas se rompen muy fácilmente y en ocasiones son muy difíciles de ver, apreciándose únicamente lesiones descamativas y costrosas. Suelen localizarse en la cabeza y la parte superior de tronco y no existe afectación mucosa. Es una forma más benigna que el pénfigo vulgar.
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El examen histológico muestra los mismos hallazgos que en el pénfigo vulgar, pero con ampolla más superficial.
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El tratamiento es igual al pénfigo vulgar aunque las dosis de corticoides necesarias para su control suelen ser menores y por lo general no se precisan inmunosupresores.
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El pronóstico es mejor que en el pénfigo vulgar.
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Pénfigo paraneoplásico
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Erupción mucocutánea polimorfa, asociada a neoplasia interna, generalmente transtornos linfoproliferativos. Es una enfermedad autoinmune por autoanticuerpos frente a 5 proteinas distintas (tabla), que serían los responsables de la pérdida de adhesión entre las células de la epidermis.
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Clínicamente se manifiesta como lesiones polimorfas, a modo de ampollas fláccidas o tensas, con o sin erosiones, que pueden simular un liquen plano, eritema multiforme o pénfigo vulgar o vegetante, localizadas en habitualmente en el tronco y la parte proximal de las extremidades. Es frecuente que exista afectación palmoplantar y perioniquia. Suelen respetar la cabeza y la cara. Puede afectarse mucosa oral, provocando una estomatitis intratable que suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Con frecuencia conduce a caquexia y se precisa alimentación parenteral o enteral. Puede haber también afectación ocular a modo de conjuntivitis pseudomembranosa, simblefaron y deficiencias visuales importantes. Otras mucosas que pueden también afectarse son la mucosa genital y esofágica.
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Se han definido unos criterios diagnósticos del pénfigo paraneoplásico. Para diagnóstico del mismo se precisan 3 criterios mayores o 2 criterios mayores y 2 menores (tabla).
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Pénfigo paraneoplásico
Erosiones intraorales
En los pacientes en los cuales exista sospecha diagnóstica de pénfigo paraneoplásico deben realizarse una serie de exploraciones complementarias en busca de una neoplasia oculta entre las que se incluyen una exploración física detallada en busca de adenopatias y visceromegalias, la biopsia cutánea y la recogida de suero para IFI e inmunoprecipitación. Si el paciente es portador de una neoplasia ya conocida solicitaremos TAC toraco-abdomino-pélvico, recuento y fórmula, electroforesis de proteinas séricas y biopsias diagnósticas de la neoplasia de base (medula ósea, linfáticos, tumores sólidos) si procede.
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Respecto a la terapéutica, si es posible, debemos tratar la neoplasia asociada. El tratamiento farmacológico del pénfigo paraneoplásico suele dar muy malos resultados. La combinación de dosis elevadas prednisona y ciclosporina parece ser la que produce mejor respuesta. El pronóstico es muy malo, con una mortalidad cercana al 90%, generalmente por sobreinfecciones y fallo respiratorio.
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Bibliografía
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6. Camisa C, Helm TN. Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoinmune disease. Arch Dermatol 1993; 129:883-886.
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