Seminario VIII. DERMATOSIS POR HIPERREACTIVIDAD

URTICARIA
    Erupción cutánea caracterizada por un edema localizado y transitorio de la piel que da lugar a pápulas y placas eritematosas evanescentes o habones. Dicho edema se produce por un aumento de la permeabilidad vascular, lo que origina un trasudado de líquido rico en proteinas hacia la dermis intersticial. El trasudado es reabsorbido lentamente y por ello las lesiones son transitorias. Cuando este edema transitorio afecta la piel recibe el nombre de urticaria y si afecta las mucosas se denomina angioedema. Ambas dermatosis pueden presentarse conjuntamente y producir prurito. El aumento de la permeabilidad vascular se produce por el efecto de sustancias denominadas "mediadores". Entre éstos destaca la histamina, almacenada previamente en los gránulos de los mastocitos y los basófilos, que puede ser liberada por gran variedad de estímulos inmunológicos y no inmunológicos. En la urticaria de causa inmunológica se produce una reacción por hipersensibilidad tipo I medidada por IgE, en la que el antígeno se une a 2 moléculas IgE situadas en la membrana del mastocito, lo que induce la degranulación de los mismos. La histamina también puede liberarse directamente por la acción de mediadores endógenos como fragmentos de complemento activado, fármacos (opiáceos, medio de contraste, antiinflamatorios no esteroideos). La urticaria vasculitis se produce por un mecanismo patogénico de hipersensibilidad tipo III (por inmunocomplejos circulantes). Además de la histamina. los otros mediadores implicados en la patogénesis de la urticaria son: cininas, protaglandinas, leucotrienos y complemento. Los diferentes tipos de urticaria probablemente estén causados por diferentes combinaciones de mediadores.
Factores desencadenantes
1. Fármacos (salicilatos, codeina, curare, polimixina, morfina, indometacina, benzoatos, penicilina -anafilaxia y enfermedad del suero-). Los AINEs pueden agravar la urticaria crónica y el asma en un 50% de los casos. No parece que ésta sea una reacción alérgica verdadera. Los salicilatos se encuentran en fármacos y alimentos. Puede desensibilizarse a los pacientes aunque rara vez es preciso.
2. Alimentos (pescados, huevos, nueces, chocolate, marisco, tomates, carne de cerdo, fresas, leche, queso, especias, levaduras). Pueden producir reacción alérgica y no alérgica. Las alergias alimentarias suelen producir brotes agudos y recurrentes que se inician a los pocos minutos u horas de la ingesta del alimento y ceden pasados unos días. Es frecuente una historia de atopia personal o familiar.
3. Aditivos alimentarios (tartracina y benzoatos) que parecen producir urticaria por liberación directa de la histamina.
4. Inhalantes (polen de plantas, esporas, caspa, polvo de la casa, humo del tabaco)
5. Infecciones (sepsis focal, infecciones urinarias, infecciones víricas -respiratorias, hepatitis- infecciones por cándida, protozoos y helmintiasis intestinales (éstas cursan con eosinofilia).
6. Factores psicológicos (implicados en el 30% de las urticarias crónicas)
7. Enfermedades generales (lupus eritematoso, linfomas, policitemia, macroglobulinemia, hipertiroidismo, carcinomas, enfermedades gastrointestinales, embarazo, prótesis)
Clinica
    Dermatosis muy común, que afecta a un 10-20% de la población en algún momento de la vida. En atención primaria, representa una incidencia de 4.3/1000 y una prevalencia de 5/1000. De ellas 5.1% son de duración mayor a 4-6 semanas. Representa un 1.4-2.4% de las visitas a un servicio de dermatolgía. Desde un punto de vista práctico se clasifica en aguda, si dura menos de 6 semanas, y crónica, si sobrepasa dicha duración. También se la clasifica en inmunológica ("alérgica") y no inmunológica. Las de tipo alérgico son más frecuentes en sujetos atópicos y con antecedentes familiares de atopia. En 1er caso se produce por reacción alérgica tipo I (IgE) o tipo III (inmunocomplejos) (dificil de comprobar, incluso en el caso de fármacos). En las urticarias agudas la causa suele ser evidente (fármacos, alimentos e infecciones) mientras en las crónicas no se detecta entre un 50 y un 80% de los casos.
 La clínica es muy variable, desde escasas lesiones habonosas hasta una erupción generalizada, con angioedema labial y ocular. El prurito es intenso, sobre todo al inicio de la erupción. Las lesiones típicas tienen un centro blanco edematoso de borde eritematoso. En otras ocasiones las lesiones son completamente eritematosas. El tamaño es también variable, desde el de una cabeza de alfiler hasta lesiones de 10-20 cm. Pueden haber lesiones anulares y serpiginosas. La lesión característica de la urticaria es el habón, que se caracteriza por su evanescencia. Los habones de la urticaria común duran varias horas, a diferencia de las urticarias físicas que no suelen sobrepasar 1 hora. La urticaria alérgica aguda puede asociarse a shock anafiláctico. Los brotes agudos suelen durar horas o días. Las formas crónicas pueden durar meses o años, tras lo cual mejoran o desaparecen espontaneamente.
Formas clínicas
1. Urticaria común (80%):
 Urticaria aguda (duración inferior a 6 semanas)
 Urticaria crónica (duración superior a 6 semanas)
2. Urticarias físicas: Dermografismo, Urticaria por presión, Urticaria solar, por frío, por calor, colinérgica, acuagénica
3. Urticaria de contacto (alimentos y aditivos, fármacos)
4. Vasculitis urticariforme (urticaria-vasculitis)
5. Angioedema: Hereditario (déficit de inhibidor de C1-estearasa)
  Adquirido (asociado o no a urticaria, asociado a leucosis y linfomas)
Urticaria aguda
 Autolimitada, de menos de 6 semanas de duración, por lo general de causa alérgica, mediada por IgE y causada por fármacos, alimentos o infecciones. Los alimentos más implicados son las nueces, los cacahuetes, los huevos, las fresas, los tomates, el chocolate, los guisantes, la leche, el queso, el pescado, especialemente el marisco, la carne de cerdo, las levaduras y las especias, los cítricos y las frutas del tiempo. También aditivos como la tartracina o los benzoatos pueden producir urticaria por liberación directa de la histamina. La urticaria se inicia al cabo de pocos minutos de la ingesta y desaparece al cabo de escasas horas o días. Suele haber antecedentes de atopia personal o familiar. Los fármacos que producen urticaria son el AAS i los AINEs, antibióticos (penicilina y sulfamidas), opiáceos como la codeina o la morfina, y el curare, entre otros. También es frecuente la urticaria después de la administración de suero, sangre o inmunoglobulinas. Si aparece fiebre, artralgias y adenomegalias, además de urticaria, es típico de la enfermedad del suero y se ve en enfermos que han recibido suero o inmunoglobulinas. Las infecciones implicadas son las parasitosis intestinales, la hepatitis B y C, las dermatofitosis, las candidiasis vaginales, infecciones de orina, sinusitis, abscesos dentales y periapicales y amigdalitis.
Urticaria crónica
 Duración superior a las 6 semanas. No suele detectarse la etiología en el 70-90% de los casos que son etiquetados como idiopáticos. En un 30% de los mismos se ha detectado anticuerpos IgG circulantes anti receptor de IgE de elevada afinidad (Fc(RI() de los mastocitos. Factores genéticos como la atopia pueden favorecer la susceptibilidad individual a determinados alergenos ambientales. Los atópicos suelen tener hipersensibilidad inmediata a antígenos ambientales como esporas, polen, caspa animal, como se demuestra por intradermorreaciones o RAST. Suele ser estacional, se asocia a rinitis y dermatitis atópica o asma. Los alimentos no suelen causar urticaria crónica aunque sí los colorantes como la tartracina, los salicilatos naturales y conservantes como los benzoatos. Fármacos como la aspirina y otros AINEs, algunas enfermedades internas como las tiroiditis autoinmunes, vasculitis, colagenosis o neoplasias ocultas e infecciones crónicas leves y oligosintomáticas también pueden ser las responsables.
 Resultados de un reciente estudio han detectado como síntomas asociados: disnea (13%), ronquera (9%) y edema lingual (7%). 5/220 enfermos presentaron reacciones anafilácticas severas. 40% presentaban signos de atopia (5% DA, 15% asma, 17% rinitis y 18% conjntivitis). En la historia clínica, 21% referían alergia a fármacos y 31% sospechaban una alergia alimentaria como causa de la urticaria. En esta serie el 33% de los casos de urticaria crónica eran urticarias físicas, 9% alergias a fármacos, 6.8% alergias alimentarias, 0% alergenos ambientales, 0.9% urticaria de contacto, 1.8% infecciones (4 casos infecciones parasitarias adquiridas en los paises de origen, con eosinofilia periférica), 1.4% enfermedades internas (LE y Sjögren) y 0% neoplasias internas.
Urticarias físicas
 Entre las que cabe destacar el dermografismo (50% de las físicas; aparición de habones lineales en las zonas de traumatismos, dura meses o años), colinérgica (15%, en jóvenes y aparece tras el ejercicio, el calor o el estrés, habones en tronco de 2-3 mm sobre macula eritematosa de 1-2 cm, muy pruriginosa, de 15-60 minutos de duración), urticaria por presión (aparece a las 6-8 horas y el paciente en ocasiones no es consciente del desencadenante; no responde a antihistamínicos), urticaria solar, por frío (adquirida aunque hay una forma familiar con crioglobulinas; puede dar shock si entra brucamente en la piscina), por calor, acuagénica
Urticaria de contacto
 Aparecen habones a los 20-30 minutos del contacto con alimentos, fármacos, ropas o cosméticos.
Angioedema
 Placas más gruesas que suelen localizarse en la cara, con dolor más que prurito y duran 48-72 horas. Hay una forma congénita, AD, asociada a déficit de la estearasa del C1-inhibidor, y otra adquirida asociada a urticaria en un 70% de los casos. La forma congénita aparece en la 2a o 3a década, con episodios recurrentes de edema labial o laríngeo y síntomas intestinales. Suele producr ronquera, distrés respiratorio y odinofagia. Los adquiridos pueden aparecer por alimentos o fármacos aunque también hay un déficit adquirido de inhibidor de la C1 estearasa, por consumo de la misma, asociado a linfomas o colagenosis.
Vasculitis urticariforme (urticaria-vasculitis)
 Habones persitentes, de 48-72 horas, con quemazón o dolor más que prurito, curan dejando pigmentación residual o púrpura e histológicamente se caracterizan por una vasculitis leucocitoclástica. Puede asociarse a artralgias o fiebre. Suele haber aumento de la VSG, inmunocomplejos circulantes y complemento bajo. Algunos pacientes desarrollan un lupus eritematoso con posterioridad.
Diagnóstico diferencial
 El diagnóstico diferencial debe establecerse con la urticaria papulosa (picaduras), la fase inicial del penfigoide y de la dermatitis herpetiforme. La mucinosis folicular puede ocasionar placas urticariformes en la cara, de mayor duración. También debe diferenciarse del eritema tóxico, del eritema polimorfo y de las vasculitis.
Evaluación y tratamiento de un paciente con urticaria
 Suele ser difícil establecer la causa de la urticaria. Una historia clínica detallada es fundamental. Hemos de preguntar por la ingesta de fármacos y por la exposición a antígenos ambientales como pólenes y recomendar un diario alimentario. Si se sospecha una causa, se confirma mediante la eliminación del agente sospechoso y una reexposición cuidadosa. Las dietas de eliminación, si exceptuamos las de tartracina y la alergia a levaduras, suelen ser de poca utilidad. Tampoco son útiles las pruebas alérgicas, aunque en determinados casos puede estar indicado realizar un RAST y tests de provocación específicos. Por la historia puede determinarse si existe enfermedad asociada. Debe valorarse la relación con salicilatos u otros fármacos o con factores emocionales. Se realizará una exploración física completa, radiografía de tórax y determinación de VSG y se prescribirá un antihistamínico anti-H1, instruyendo al paciente sobre la búsqueda de medicamentos y cómo evitar los salicilatos. En una segunda visita, si la urticaria persiste, se ajustará la dosis y el tipo de antihistamínico y se aconsejará una dieta sin aditivos. La realización de pruebas cutáneas son de escaso valor aunque pueden proporcionar soporte psicológico. Si el paciente no mejora pueden hacerse pruebas de provocación con tartracina, y una batería completa de pruebas de provocación oral, estudio de crioglobulinas, inmunocomplejos, histología cutánea, complemento, etc.
 Respecto al tratamiento debe intentarse eliminar la causa, establecer dietas sin salicilatos, tartracina ni aditivos. Se administrará un antihistamínico, que bloquea la acción de la histamina sobre sus receptores vasculares. En ocasiones es preferible combinar varios de ellos, de acción corta y acción prolongada. Los antihistamínicos clásicos parecen ser algo más potentes aunque su efecto sedante impide que puedan ser administrados a pacientes que precisen concentración en el trabajo o bien que tengan que conducir. En casos muy persistentes podemos recomendar que el paciente pruebe varios antihistamínicos durante 10 o 15 días y que determine él mismo cual es el más efectivo.
 En la urticaria crónica es importante descartar las urticarias físicas mediante un buen interrogatorio y sencillos tests de provocación (frotar la piel, test del hielo). La realización de pruebas complementarias se basará en los hallazgos de la historia clínica. No es recomendable el uso de corticoides sistémicos, dado que pueden producir adición y tienen efectos secundarios importantes cuando se utilizan por períodos prolongados.
En el shock anafiláctico el tratamiento de elección es la adrenalina (subcutánea o iv en caso de shock severo), que puede salvar la vida de un enfermos con angioedema severo del tracto respiratorio superior.

TOXICODERMIAS
 Las toxicodermias son las reacciones adversas a fármacos más frecuentes y su incidencia va en aumento debido a la automedicación generalizada y al incremento de pacientes de edad, con patología múltiple, que reciben politratamientos. Se ha calculado que el 2.2% de los pacientes ingresados desarrollan toxicodermias. El 60% de las mismas están causadas por penicilina o derivados, sulfamidas y derivados de la sangre. También son frecuentes las reaccionres por barbitúricos, por sedantes y por furosemida, pero son raras las reacciones cutáneas frente a digoxina y salbutamol. Las toxicodermias pueden aparecer en ocasiones al cabo de meses de comenzar el tratamiento aunque suelen aparecer al cabo de 1 o 2 semanas de iniciado el mismo. Las más frecuentes son los exantemas (46%), la urticaria con o sin angioedema (23%), el exantema fijo medicamentoso (10%), el eritema multiforme (5.4%) y el síndrome de Stevens-Johnson (4%). Son más raros el sindrome de Lyell, las reacciones fototóxicas y la anafilaxia.
Por lo general existe un período de latencia en las primeras reacciones pero en caso de sensibilización previa, se produce la aparición inmediata de la erupción tras la reexposición al fármaco, (menos de 24 horas, incluso con dosis mínimas. La sensibilización se mantiene durante años.
Las toxicodermias son raras en niños y ancianos, la vía tópica es muy sensibilizante y son más frecuentes en inmunodeprimidos (SIDA).
Implicación del fármaco
La mayoría de las ocasiones no podemos implicar de forma definitiva al fármaco y solemos hablar de asociación probable, posible o improbable. Ello dependerá de la experiencia previa (si el fármaco con frecuencia ha producido este tipo de reacción en otros pacientes, si el paciente había tomado previamente el mismo fármaco y había tenido toxicodermia similar), de la posibilidad de etiologías alternativas que puedan explicar la dermatosis, de la relación temporal entre la ingesta del fármaco y el inicio de la erupción y en especial, cuando ello sea posible y esté justificado, de la respuesta a la retirada y a la reintroducción del fármaco.
Formas clínicas
Reacciones exantemáticas
Son las más frecuentes y semejan escarlatina o sarampión. Se trata de una erupción simétrica y generalizada que predomina en el tronco, generalmente respeta la cara y está compuesta por maculopápulas eritematosas generalizadas de aparición brusca y explosiva. Los fármacos más comunmente implicados son la penicilina y derivados, las sulfamidas y la fenilbutazona.
Anafilaxia
Consiste en eritema o urticaria generalizada y masiva; prurito y shock. Se produce por la liberación masiva de histamina inducida por IgE. Puede estar causada por suero animal, vacunas antipolen, dextranos, enzimas, hormonas polipeptídicas, penicilinas, benzoatos, cefalosporinas, salicilatos, toxoides, hidralazina, fenilbutazona e hidantoinas.
Urticaria
Cuando está producida por fármacos puede estar causada por un mecanismo alérgico tipo I ó III o bien por un mecanismo no alérgico, por liberación directa de histamina por el fármaco como el ácido acetil-salicílico, la morfina o la codeína.
Enfermedad del suero
Aparece a las 2-3 semanas de la exposición al fármaco y se inicia con urticaria y edema y se sigue de artralgias, fiebre y adenomegalias. Los fármacos que se han implicado son el ácido acetil-salicílico, la penicilina, la estreptomicina, las sulfamidas y el tiouracilo.
Eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
Un cuadro de eritema y descamación generalizado puede estar causado por el captopril, la cefoxitina, la cimetidina y la isoniacida.
Eritema fijo medicamentoso (eritema fijo pigmentario)
Se presenta como una placa eritematosa, edematosa, redondeada, que a las pocas horas desarrolla una ampolla central que se rompe y deja un área de piel denudada, que suele curar en 2 o 3 semanas, dejando una pigmentación violácea-marrón residual y persistente. Se localiza habitualmente en manos, glande y/o boca y típicamente se produce una reaparición de las lesiones en la misma localización a las pocas horas de volver a tomar el fármaco causante. Existen sensibilidades cruzadas. Los fármacos más comunmente implicados han sido los barbitúricos, el clordiacepóxido, la sulfona, la oxifenbutazona, la antipirona, otros antiinflamatorios no esteroideos como el piroxicam, las sulfamidas y las tetraciclinas.
Hiperpigmentación
Algunos fármacos como las tetraciclinas (Minociclina), la mepacrina, la cloroquina, la clofacimina y el verapamilo, pueden dejar una pigmentación residual que persiste durante meses.
Erupciones acneiformes
Las erupciones acneiformes por fármacos son más monomorfas, papulopustulosas, sin comedones. Pueden estar causadas por ACTH, corticoides, andrógenos, anovulatorios, ioduros, fenobarbital, trimetadona, isoniacida, danazol o litio.
Erupciones eccematosas
Se ven en pacientes sensibilizados previamente por vía externa y tienen el aspecto de una dermatitis alérgica de contacto.
Los fármacos también pueden reproducir dermatosis ampollosas indistinguibles del pénfigo, de la epidermolisis ampollosa adquirida o del eritema polimorfo, erupciones liquenoides (antipalúdicos, tiacidas, -bloqueantes, clorpropamida, oro y Penicilamina), un síndrome lupus-like, con alteraciones analíticas (ANA +, anti-Histonas +, anti-DNA - (clorpromacina, Griseofulvina, Hidantoinas, Hidralacina, Isoniacida, Procainamida), vasculitis, reacciones esclerodermiformes (penicilamina, bleomicina, carbidopa, valproato sódico), reacciones de fotosensibilidad o fototoxia (tetraciclinas, furosemida, sulfamidas, acido nalidíxico), Hipertricosis, Alopecia (Citotóxicos, tiouracilo, heparina) e incluso un cuadro pitiriasis rosada-like.
6. Diagnóstico de las toxicodermias
Las manifestaciones clínicas son muy diversas y casi nunca puede asegurarse que una reacción cutánea sea de causa medicamentosa. Muchas reacciones medicamentosas pasan desapercibidas, como la fiebre de origen medicamentoso o las erupciones exantemáticas que suelen ser atribuidas a las infecciones por las que se ha prescrito el fármaco. Con frecuencia, el paciente con una toxicodermia está tomando más de 1 fármaco y por ello es importante una historia detallada para ver la relación temporal de la toma del fármaco con el inicio de la erupción. Tambien debe preguntarse si anteriormente el paciente había había tenido alguna reacción similar. La erupción suele aparecer a los 7-10 días del inicio de la toma del fármaco, excepto si ha habido sensibilización previa, en cuyo caso aparece al cabo de unos minutos y puede ser anafiláctica. En algunos casos la reacción puede aparecer después de suspender el fármaco (enfermedad del suero) mientras que las de tipo acumulativo, como las del arsénico, pueden tardar años en aparecer. El diagnóstico suele ser de "probable reacción medicamentosa" ya que todas las pruebas de las que disponemos (cutáneas y de laboratorio) son en ocasiones peligrosas y por lo general poco fiables, por lo que se utilizan poco.
La supresión del fármaco sospechoso dependerá de la gravedad y la evolución probable de la reacción, la necesidad o no del fármaco prescrito, la gravedad de la enfermedad tratada y la disponibilidad de fármacos alternativos, no relacionados químicamente.
Finalmente clasificaremos los posibles fármacos causantes por orden de sospecha e interrumpiremos la administración de los fármacos que no sean imprescindibles. Con el resto de fármacos se sopesa la probabilidad de que sea el causante de la reacción frente a su eficacia terapéutica. Si se resuelve la reacción se reinstauran los fármacos retirados, de uno en uno, comenzando por el menos probable, a intervalos de 4-5 días.
El tratamiento depende del tipo de reacción, aunque lo primordial es retirar el fármaco causante de la misma, cuando ello sea posible.

DERMATOSIS LIQUENOIDES
 Las erupciones liquenoides son un grupo de enfermedades similares tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico. Las lesiones primarias son pápulas violáceas, aplanadas, poligonales y brillantes. Histológicamente muestran un infiltrado inflamatorio en la unión dermoepidérmica compuesto por linfocitos que se disponen en banda en la dermis papilar y producen vacuolización de los queratinocitos basales con formación de "cuerpos coloides" o de Civatte (queratinocitos apoptoicos, muy eosinófilos y sin núcleo). La epidermis muestra hiperqueratosis con acantosis e hipergranulosis y las crestas interpapilares muestran aspecto en "dientes de sierra". En dermis es típica la presencia de macrófagos cargados de melanina ("melanófagos"). El prototipo de dermatosis liquenoide es el liquen plano.
1) Liquen plano
 El liquen plano es una dermatosis inflamatoria de probable etiología autoinmune. Se manifiesta como pápulas violáceas, aplanadas, poligonales y brillantes que se distribuyen simétricamente en la cara anterior de las muñecas y los antebrazos, la región lumbar, los genitales, los tobillos y la región pretibial. Si frotamos la superficie de las lesiones con aceite mineral puede observarse un reticulado blanquecino (estrías de Wickham). En ocasiones las lesiones se presentan de forma dispersa por toda la piel o bien confluyen formado placas grandes o lesiones hipertróficas. Alrededor del 50% de los pacientes presentan placas blancas reticuladas o erosiones en la mucosa yugal o en el dorso de la lengua. En un 15-30% las lesiones orales son la única manifestación de la enfermedad. También puede afectar la mucosa genital, anal o vaginal. Se han descrito algunos casos de carcinoma escamoso que se han desarrollado sobre lesiones de liquen plano oral. Es frecuente el fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en áreas de traumatismos) y en ocasiones hay prurito intenso. Su incidencia es alrededor del 1% y es más frecuente entre los 30 y los 60 años. Histológicamente se caracteriza por un infiltrado linfocitario en la unión dermoepidérmica, que se dispone en banda en la dermis papilar y produce vacuolización de los queratinocitos basales con formación de "cuerpos coloides" o de Civatte (queratinocitos apoptoicos, muy eosinófilos y sin núcleo). La epidermis muestra hiperqueratosis con acantosis e hipergranulosis y las crestas interpapilares muestran aspecto en "dientes de sierra". En dermis es típica la presencia de macrófagos cargados de melanina ("melanófagos"). La afectación ungueal se da en un 5-10% de los casos y produce desde adelgazamiento a distrofia severa de las mismas con formación de cicatriz y pterigium. El curso es variable: la enfermedad cede en 9 meses en el 50% de los casos y en 1.5 años en el 85%, aunque no es raro que se presenten recidivas pasados unos años. Cuando las lesiones ceden, queda una hiperpigmentación residual muy característica que persiste durante 1 o 2 años. Las lesiones orales son muy crónicas y no suelen remitir. El liquen plano se ha asociado ocasionalmente a otras enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar primaria, vitíligo, alopecia areata). Más recientemente el liquen plano erosivo oral se ha relacionado con hepatitis crónica activa por virus B y en especial C.
 Afecta a cualquier raza en cualquier región del mundo y su incidencia es menor del 1%. Es raro en niños y ancianos, siendo más frecuente entre los 30 y los 60 años. Se han publicado casos familiares aunque no se ha detectado claramente relación con el HLA. Se considera una enfermedad autoinmune.
 Se manifiesta como pápulas violáceas, aplanadas, poligonales y brillantes que se distribuyen simetricamente en la cara anterior de las muñecas y los antebrazos, la región lumbar, los genitales, los tobillos y la región pretibial. Algunas de las lesiones presentan reticulado blanquecino en la superficie (frotar con aceite mineral) denominado estrías de Wickham. En ocasiones las lesiones confluyen formado placas grandes o lesiones hipertróficas. Algunos casos son limitados y en otros la afectación puede ser generalizada. Entre un 30 y un 80% de los casos presentan afectación de la mucosa oral, formando un reticulado blanquecino, y en un 15-30% las lesiones orales son la única manifestación de la enfermedad. Las lesiones orales son muy crónicas, mientras que la forma erosiva no suele remitir. Existe controversia sobre si las lesiones orales pueden dar lugar a un carcinoma oral. También puede afectar la mucosa genital, anal o vaginal. Es frecuente el fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en areas de traumatismos).
 Existen diferentes formas clínicas, como el liquen plano hipertrófico o verrucoso (región pretibial), el ulcerativo (plantas de pies), el ampolloso, tambien denominado liquen plano-penfigoide (IgG por inmunofluorescencia directa a nivel de la unión dermoepidérmica) y el plano-pilar (Síndrome de Graham-Little), que produce alopecia cicatricial, con lesiones descamativas perifoliculares. Además las lesiones de liquen plano pueden disponerse en forma anular, lineal o zosteriforme.
 La afectación ungueal se da en un 5-10% de los casos y produce desde adelgazamiento de las mismas a distrofia severa con formación de cicatriz y pterigium.
 El curso es variable y la enfermedad cede en 9 meses en el 50% de los casos y en 1.5 años en el 85%.
Diagnóstico diferencial
El liquen plano debe diferenciarse de las erupciones liquenoides por fármacos, clínicamente muy similares pero que coinciden con la ingesta del fármaco y desaparecen al suspenderlo; del secundarismo luético, con una afectación más dispersa y presencia de lesiones palmoplantares y de mucosas (en caso de duda debe realizarse una serología luética) y de la psoriasis en gotas, con pápulas de tonalidad más eritematosa y menos violácea, sin afectación oral y con mayor afectación del cuero cabelludo y mayor descamación (en caso de duda debe realizarse biopsia cutánea). Las placas de liquen plano pueden parecer una neurodermitis que en ocasiones sólo puede diferenciarse por biopsia. Las lesiones orales deben diferenciarse de la leucoplasia, que afecta sobre todo la semimucosa labial de pacientes fumadores, sobre todo si además han trabajado expuestos al sol, llevan dentaduras mal ajustadas y tienen una mala higiene bucal y además la leucoplasia no suele presentar reticulado; del secundarismo luético, que produce erosiones orales difusas; de la candidiasis oral, en la que las placas se desprenden facilmente con la espátula mientras que en el liquen y la leucoplasia oral son adheridas y fijas. El liquen erosivo oral debe diferenciarse del penfigo oral, en el que las erosiones aparecen prácticamente a diario con mínimos traumatismos y suelen haber lesiones ampollosas y erosionadas por todo el tegumento, aunque en las fases iniciales, en las que puede haber solamente afectación oral es casi imprescendible la biopsia para diferenciarlas.
 El liquen plano puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como la Cirrosis Biliar Primaria, el Vitíligo, la alopecia areata, la miastenia gravis, el penfigoide ampolloso o la colitis ulcerosa. El liquen plano erosivo oral se ha relacionado recientemente con hepatitis crónica activa por virus B o C.
Tratamiento
 Debemos explicar la naturaleza crónica de la enfermedad y su curso habitualmente autoinvolutivo pasados unos meses. El tratamiento consiste en corticoides tópicos potentes como el Dipropionato de Betametasona o el Propionato de Clobetasol, que se aplican 1 o 2 veces al día sobre las lesiones hasta que éstas se aplanan y dejan pigmentanción residual. Podemos añadir antihistamínicos orales, preferiblemente sedantes, en caso de intenso prurito. En los casos resistentes debemos remitir al paciente al dermatólogo, que puede indicar retinoides orales (acitretino) corticoides sistémicos, PUVA, metotrexato o Cyclosporina A.
2) Erupciones liquenoides
 Erupción idéntica al liquen plano, aunque inducida por fármacos. En el infiltrado dérmico podemos ver eosinófilos y las lesiones remiten al suspender el fármaco. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son los antimaláricos, las tiacidas, los -bloqueantes, la clorpropamida, el oro y la D-penicilamina.
3) Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH)
 Aparece cuando los linfocitos T inmunocompetentes del donante se introducen en un huésped histocompatible pero que es incapaz de eliminar dichos linfocitos. Puede verse en los pacientes que han sufrido un trasplante de médula ósea. La EICH aguda presenta una erupción morbiliforme generalizada que afecta palmas y plantas, junto con fiebre, diarreas y hepatitis. La EICH crónica aparece después de los 3 meses y las lesiones cutáneas son como las del liquen plano, con afectación de piel y mucosas. Cuando las lesiones remiten dejan hiper o hipopigmentación con cambios esclerodermiformes.

C) SDME DE SWEET
 Erupción cutánea aguda con fiebre y artromialgias, que consiste en pápulas y placas eritematosas, dolorosas, de superficie pseudovesiculosa, con afectación frecuente de la cara, los brazos y el tronco superior y, con menos frecuencia, las piernas. Suele haber leucocitosis y aumento de la VSG. La histología es diagnóstica, con un infiltrado dérmico en banda, en dermis superficial, compuesto por neutrófilos, con leucocitoclasia y formación de "polvo nuclear", pero sin vasculitis. El tratamiento consiste en corticoides orales a dosis de 0.5-1mg/kg/d, AINES o bien yoduro potásico, obteniéndose una respuesta rápida. Se ha asociado a cuadro respiratorio de vías altas, leucosis agudas y colitis ulcerosa.

D) VASCULITIS
 Cuadro clínicopatológico caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos en el que la afectación cutánea puede darse de forma aislada o verse en el contexto de una vasculitis sistémica. La clínica cutánea consiste en púrpura palpable, lesiones urticariformes, pústulas o lívedo reticular, cuando se afectan vasos pequeños, y ampollas hemorrágicas o nódulos eritematosos, con necrosis cutánea y úlceras, cuando se afectan vasos de mayor calibre. Las vasculitis pueden estar causadas por infección directa de la pared de los vasos, como en la meningococemia o la gonococemia o por reacciones inmunológicas de tipo humoral (por depósito de inmunocomplejos circulantes; por autoanticuerpos contra antígenos de la pared vascular o de la membrana basal del capilar alveolar y glomerular; por autoanticuerpos contra proteinas de los gránulos citoplasmáticos de los neutrófilos que se degranulan y liberan metabolitos tóxicos) o celular de tipo T (vasculitis granulomatosas de células gigantes como la arteritis de la temporal y la de Takayasu, caracterizadas por infiltrados T y fagocitos mononucleare incluyendo células gigantes).
Formas clínicas
Vasculitis (venulitis) necrotizantes de vasos pequeños
Vasculitis leucocitoclástica: Tiene una histología característica consistente en edema endotelial, necrosis fibrinoide, e infiltrado vascular y perivascular neutrofílico con cariorrexis (leucocitoclasia). Patogénicamente se inicia por el depósito en las vénulas poscapilares de inmunocomplejos circulantes con exceso de antígeno, lo que da lular a la activación de la cascada del complemento. Esto produce una atracción de neutrófilos con la consiguiente liberación de enzimas y daño vascular (horas). La clínica cutánea consiste en brotes de púrpura palpable (pápulas purpúricas menores de 1 cm), placas y úlceras en las piernas. También puede haber nódulos, úlceras, pústulas, gangrena o reticulado cutaneo (livedo reticularis). Con frecuencia se asocia a edema de piernas, artromialgias/artritis y febre. Rara vez se detecta proteinuria/hematuria, alteraciones del sistema nervioso central o sistema nervioso periférico, dolor abdominal o hemorragia digestiva, pleuritis y derrame pleural. El curso suele ser agudo aunque también se han descrito casos de curso crónico y recidivante.
Púrpura de Schönlein-Henoch: Es más frecuente en niños. Aparece por lo general después de una infección de vías aereas superiores y es inicial con artralgias, dolor abdominal y lesiones cutáneas de púrpura palpable, placas purpúricas reticuladas o lesiones urticariformes. Puede haber vasculitis renal asociada (proteinuria o nefritis) y se detecta IgA perivascular en la IFI cutánea. En el niño el curso suele ser benigno y autoresolutivo mientras que en el adulto con frecuencia es más crónico.
Vasculitis Livedoide (Livedo reticular con ulceraciones estivales): Se observan vasos obstruidos por un trombo con necrosis secundaria. Clinicamente se presenta con livedo reticular persistente en miembros inferiores, ulceraciones episódicas y curación con cicatrices hipopigmentadas atróficas, como papel de fumar, rodeadas de telangiectasias puntiformes (atrofia blanca de Milian).
Vasculitis urticariforme. Se presenta como lesiones urticariformes de más de 24 horas de duración, con escozor y quemazón más que prurito. En el centro de las lesiones puede observarse equimosis y hiperpigmentación residual. No es raro que se asocie a fibre, malestar, artromialgias. Estos pacientes requieren un seguimiento ya que en algunos casos evolucionan a lupus sistémico.
 El tratamiento de las vasculitis de pequeño tamaño consiste en eliminar el factor desencadenante y tratar la enfermedad de base. Asimismo recomendamos reposo relativo y antihistamínicos. En casos seleccionados pueden administrarse corticoides sistémicos, colchicina o sulfonas.
Arteritis (Vasculitis necrotizante de grandes vasos)
 Se presentan como nódulos eritematosos, úlcera o gangrena que siguen el trayecto de un vaso. Para su diagnóstico se precisa una biopsia profunda, a ser posible bajo control angiográfico. Ante un paciente con clínica como la descrita anteriormente es imprescindible realizar un estudio de extensión completo.
Poliarteritis nodosa: Enfermedad multisistémica con elevada morbi-mortalidad, caracterizada por arteritis segmentaria de vasos medianos y pequeños, que afecta la piel, los riñones, el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. Se consideran factores precipitantes las infecciones estreptocócicas, la hepatitis B, la enfermedad de Kawasaki, las colagenosis, la leucosis de células peludas y el abuso de anfetamines iv. Cursa con fiebre y síntomas constitucionales, leucocitosis y aumento de la VSG. La arteritis renal es la más frecuente, se da entre el 50 y el 75% de los casos y marca el pronóstico de la enfermedad. Da lugar a insuficiencia renal e hipertensión y suele ser la causa de la muerte. También hay afectación del sistema nervioso periférico con mononeuritis múltiple (dolor lancinante siguiendo un trayecto nervioso, del sistema nervioso central que puede dar lugar a accidente vascular cerebral, del aparato digestivo, con arteritis pancreática o intestinal que dan lugar a dolor abdominal, peritonitis, perforación intestinal o hemorragia. También es frecuente la artritis. No hay afectación pulmonar. La afectación cutánea se da entre un 20 y un 50% de los casos y se caracteriza por nódulos eritematosos subcutaneos, dolorosos, siguiendo una arteria superficial de las piernas, púrpura palpable, gangrena digital, úlceras y livedo reticular. En la arteriografía se detectan aneurismas de las arterias mesentéricas o renales. Suelen ser positivos los autoanticuerpos p-ANCA (antimieloperoxidasa) y el tratamiento consiste en "bolus" de corticoides y ciclofosfamida. La supervivencia a 5 años es del 70-90%. Hay una forma con afectación exclusivamente cutánea, localizadas en las piernas, de pronóstico benigno, que cursa con nódulos cutáneos ulcerados rodeados de un patrón de livedo reticular.
Granulomatosis de Wegener: Enfermedad rara, multisistémica, con vasculitis granulomatosa y necrotizante que afecta la piel, el aparato respiratorio superior y el riñón, con afectación de vasos de todos los tamaños. Las lesiones cutáneas consisten en púrpura palpable, úlceras, placas, petequias y nódulos subcutáneos en las piernas y lesiones pioderma gangrenoso-like a nivel periorificial. A nivel de vías aéreas superiores se observan granulomas necrotizantes que dan lugar a sinusitis paranasal y nariz "en silla de montar" por destrucción del tabique nasal. También hay glomerulonefritis necrotizante focal con granulomas extraglomerulares. A nivel analítico es característico la presencia de autoanticuerpos c-ANCA + (anti-proteinasa III). El tratamiento consiste en ciclofosfamida y prednisona, que da lugar a una supervivencia de 90% a 5 los años.
Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss: Enfermedad rara, que cursa con asma crónico, eosinofilia (10-20%), infiltrados pulmonares y vasculitis granulomatosa que afecta vasos de diferentes tamaños. La clínica es similar a la PAN aunque sin afectación renal y con más complicaciones cardiopulmonares severas. Las manifestaciones cutáneas se ven en el 70%de los pacientes y consisten en úlceras, nódulos subcutaneos y púrpura palpable. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos. El pronóstico es mejor que el de la PAN y la enfermedad de Wegener.
Granulomatosis linfomatoide (vasculitis linfomatoide): Similar al Wegener pero predomina la afectación de vías aéreas inferiores. Hoy en día se considera un verdadero linfoma T angiocéntrico diseminado. Puede afectar cualquier órgano aunque tiene predilección por el sistema nervioso central, los riñones y la piel. El tratamiento de elección es ciclofosfamida y prednisona.
Arteritis de células gigantes
1. Arteritis de la temporal (territorio de la temporal). Es una arteritis granulomatosa de vasos medianos y grandes que afecta especialmente mujeres mayores de 60 años y produce fiebre, cefalea, polimialgia reumática, anemia i aumento de la VSG. Si afecta las arterias retinianas puede originar ceguera. Las lesiones cutáneas son raras y consisten en glositis de color rojo intenso y necrosis, ulceración y alopecia de la piel quecubre el territorio temporal (cuero cabelludo). El tratamiento consiste en corticoides sistémicos.
Evaluación del paciente con vasculitis
 Con clínica cutánea de púrpura palpable probablemente el paciente padezca una vasculitis de pequeños vasos, infecciosa (gonococemia), por inmunocomplejos circulantes (enfermedad del suero, vasculitis crioglobulinémica, Schönlein-Henoch), asociada a ANCA (poliarteritis microscópica, Wegener, Churg-Strauss), por alergia a fármacos, asociada a enfermedades reumáticas (LE, artritis reumatoide, Sjögren) o paraneoplásica (neoplasias hematològicas, carcinomas)
 Con clínica cutánea de nódulos inflamatorios probablemente se trate de una PAN, PAN microscópica, Wegener, Churg-Strauss o arteritis de la temporal.
 Siempre debe hacerse una biopsia cutánea de una lesión de menos de 24 horas, para confirmación histológica, que nos informará sobre el tamaño del vaso afectado y el tipo de infiltrado (linfocitario, polimorfonuclear o granulomatoso). Hemos de buscar factores desencadenantes como infecciones (hepatitis B y C, estreptococo (-hemolítico, estafilococo dorado y Micobacterium Tuberculosis), fármacos (AAS, sulfamidas, tiacidas, penicilina y derivados y derivados del suero). Debemos descartar vasculitis sistémica mediante historia (artromialgias, dolor abdominal, angina, hematuria, mononeuritis múltiple, claudicación intermitente, disfunción visual o cerebral), examen físico y pruebas complementarias (función renal y hepàtica, radiografías de tórax, ANA). Finalmente debemos descartar la existencia de una enfermedad asociada como una colagenosis (AR, LES -urticària-vasculitis-, Sjögren), hipergammaglobulinemia y crioglobulinemia (primarias o secundarias a enfermedades linfoproliferativas, colagenosis, vasculitis, hepatitis C) o neoplasies hematológicas, enfermedad inflamatoria intestinal o hepatitis crónicas.

F) PANICULITIS
Se denomina paniculitis a un grupo de dermatosis reactivas, probablemente provocadas por fenómenos inmunológicos, que traducen la inflamación del tejido celular subcutáneo. La clínica es superponible en todas las variantes de paniculitis y se caracteriza por nódulos subcutáneos, eritematosos o violáceos, de predominio en miembros inferiores. Según el tipo de paniculitis se puede producir o no supuración de los nódulos y puede haber o no síntomas generales. El diagnóstico se confirma mediante la práctica de una biopsia profunda de una lesión reciente. La clasificación, basada en los hallazgos anatomopatológicos, comprende un grupo de paniculitis septales, la más frecuente de las cuales es el eritema nodoso, y un grupo de paniculitis lobulillares (eritema indurado de Bazin, esclerema neonatorum, paniculitis pancreática). También existe una paniculitis asociada al lupus eritematoso (paniculitis lúpica).
1. Eritema nudoso
La clínica es similar al resto de paniculitis y consiste en nodulos eritematosos, subcutáneos, dolorosos en región pretibial, con frecuencia asociados a fiebre, escalofrios, malestar general, leucocitosis y artralgias. El cuadro suele ser autolimitado y remite en 3-6 semanas, sin dejar cicatriz. Existe una variante denominada eritema nudoso migrans (paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Piñol), habitualmente en placa, unilateral y de evolución más tórpida.
El eritema nudoso es más frecuente en mujeres de 20-30 años y se considera que es un cuadro de hipersensibilidad a múltiples factores entre los que destacan las infecciones bacterianas (estreptococo (-hemolitico, yersinia enterocolítica, leptospira, micobacterium tuberculosis, enfermedad de Hansen, enfermedad por arañazo de gato), micóticas (tiña capitis, coccidioidomicosis), viricas; la sarcoidosis (síndrome de Löfgren), la ingesta de determinados fármacos (sulfamidas, bromuros, anovulatorios); el embarazo; enteropatías inflamatorias como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn; algunas neoplasias (linfomas, leucosis), la enfermedad de Behçet, aunque en cerca del 50% de los casos siguen siendo idiopatico. Ante un eritema nudoso debemos realizar una historia clínica completa y una analítica básica, además de una prueba de la tuberculina y una placa de tórax, con el fin de descartar patología asociada. Como tratamiento, además del control de la enfermedad de base si esta existe, indicaremos reposo y compresas humedas, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides a dosis medias o bien ioduro potásico en gotas.
2. Eritema indurado de Bazin
Es una paniculitis de probable etiología tuberculosa, ya que se ha detectado con frecuencia tuberculosis activa a distancia, la prueba de la tuberculina suele ser fuertemente positiva, se ha detectado por PCR antígenos del micobacterium en el exudado de las lesiones y responde a tratamiento tuberculostático. El eritema indurado de Bazin afecta especialmente a mujeres de 30 a 50 años, de pantorrillas gruesas, y se manifiesta clínicamente como el resto de paniculitis, como nódulos eritematovioláceos subcutáneos, crónicos, recidivantes, bilaterales, pero que suelen predominar en la parte posterior y lateral de las pantorrillas. Estas lesiones con frecuencia se ulceran y curan dejando cicatrices deprimidas. En la biopsia se detectan, además de la paniculitis lobulillar, granulomas tuberculoides con células gigantes tipo Langhans, necrosis caseosa de los lobulos grasos y una vasculitis venular y arteriolar en los septos. El tratamiento consiste en reposo y tuberculostáticos como en el resto de tuberculosis.
3. Asociada a pancreatopatia
Es una paniculitis más frecuente en alcohólicos de 60-70 años y se cree que está causada por la acción de las enzimas pancreáticas liberadas, que originan necrosis enzimática de la grasa (se ha detectado aumento de lipasa y amilasa en las lesiones). La clínica característica consiste en una tétrada formada por necrosis grasa subcutánea, artritis (60%), poliserositis (pleuritis, pericarditis, sinovitis) y pancreatopatía (pancreatitis, carcinoma). La necrosis grasa subcutánea se manifiesta en forma nódulos eritematosos subcutáneos, con frecuencia fluctuantes, que eliminan material oleoso. En los estudios de laboratorio destaca eosinofilia y aumento de amilasa y lipasa en sangre y orina. La biopsia es también característica y consiste en degeneracion basófila granular de los lipocitos, con pérdida de la tincion nuclear, lo que les confiere un aspecto de "lipocitos fantasma", con calcificacion y áreas de necrosis grasa mezcladas con areas sanas. Suele haber un infiltrado polimorfo alrededor de las áreas necrosadas.