TRAUMATISMOS TORACICOS

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        Los traumatismos torácicos (TT) son la consecuencia de la acción de un agente traumático sobre la superficie del tórax.

            Los traumatismos en general, son frecuentes en nuestra época. Se han convertido en la  tercera causa de muerte en los países industrializados después de las enfermedades cardiovasculares y el cán-
cer.

          Los traumatismos  son la 1ª causa mortalidad en los < 40 a. y representan el 20 % de los ingresos en un hospital.

   Las consecuencias fisiopatológicas de los TT son que pueden interferir sobre  la  función respiratoria o cardiocirculatoriade forma directa, pues alberga en su interior : el corazón, los grandes vasos y  los pulmones.

          Se considera, en general, que el 25 % de las muertes que acontecen en las primeras horas,después de un traumatismo, es debido a un traumatismo torácico (TT), y en una proporción entreun   25 -50 %  el TT  contribuye de forma esencial, junto con otras lesiones asociadas, a la muerte del accidentado.

      Son, pues, traumatismos potencialmente graves.

Se denomina traumatismo grave a aquel  traumatismo que presenta, al menos, una lesión  potencialmente vital.

     El término politraumatismo hace referencia al paciente que presenta múltiples lesiones traumáticas simultáneas e intensas que pueden afectar una o varias zonas orgánicas (Cráneo, Cara, Cuello, Tórax, Abdomen y Extremidades).
 

CLASIFICACIÓN

 Los traumatismos torácicos se dividen, según presenten solución de continuidad en la pleura parietal en :

1) Traumatismos torácicos abiertos y 2) Traumatismos torácicos cerrados
 

TRAUMATISMOS TORÁCICOS CERRADOS

 Son los más frecuentes en nuestro medio.
 
 

ETIOLOGÍA

Desde un punto de vista clínico existirán dos grandes grupos de enfermos con TT
 
 

Los TT aislados
afectan solo al tórax
TT 
asociados a politraumatismos
cráneo (TCE) 
 cuello
 abdomen 
 extremidades

     1 ) Los TT aisladosque, aunque localizados en la caja torácica, pueden ser traumatismos graves, al poder comprometer  la funcion cardiocirculatoria y/o respiratoria.

   Suelen ser causados por accidentes laborales, domésticos o deportivos, y suelen ser de menor intensidad.

   2) LosTT asociados a politraumatismos  en los que, además del tórax, se pueden afectar también otras cavidades orgánicas.

    Los TT de los accidentes de tráfico, las precipitaciones de alturas o agresiones por apaleamiento, suelen  provocar politraumatismos graves que, en la mitad de los casos, afectarán al tórax.
 
 

PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO  TORÁCICO CERRADO

 

                                 1 - INTENSIDAD DEL AGENTE TRAUMÁTICO
 
 

                                 2 - EXISTENCIA DE LESIONES ASOCIADAS
 
 

Los TT AISLADOS
afectan
solo al tórax
TT asociados a  POLITRAUMATISMOS
                 afectan 
    otras cavidades Órgánicas
                  T.C.E. 
            CERVICALES
            ABDOMINALES
            EXTREMIDADES

                          3 - TIPOS DE LESIONES TORACICAS

De la profundidad a la superficie se pueden lesionar en el TT :

1 ) VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
2)  PARED COSTAL
3)  PLEURA
4 ) PULMÓN
5 ) MEDIASTINO
6)  DIAFRAGMA


                              4 - PACIENTES GRUPOS DE RIESGO  : 

                              * Edad > 65 a. 
                              * Bronconeumopatías Crónicas 
                              * Cardiopatías Previas 
                              * Nefrópatas crónicos 
                              * Cirrosis hepática
                              * Neoplásicos / Quimioterapia
                              * Tabaquismo/Alcoholismo/Drogadicción 
                              * Obesidad /  Desnutrición / Diabetes 

 

OBSTRUCCION VIAS AEREAS ALTAS

La Obstruccion vias aereas altas se puede producir por los mecanismos siguientes :

1 ) Caida de la lengua por depresión del sistema nervioso central por   shock ,  por insuficiencia respiratoria o por TCE asociado. El tratamiento inicial es :

           1 * Maniobra Frente – Mentón
           2 * Tracción de la mandíbula hacia adelante
           3 * Apertura de la boca.Tracción de la lengua manual o instrumental.
           4 * Cánula Orofaríngea de Guedel
2 ) Aspiración de líquidos como sangre por lesiones craneofaciales asociadas,  secreciones salivales retenidas y mucobronquiales. El tratamiento será la limpieza manual con gasas y la aspiración de dichas secreciones con un aspirador a nivel de la boca, faringe y tráquea.

3) Inhalación de cuerpos extraños (trozos de tela, tierra, piezas dentales rotas, etc..). El tratamiento será la extracción de los cuerpos extraños de forma manual con gasas asociado a aspiración.

4) Edema de la mucosa laríngea o traqueal.

5)  Fracturas de los cartílagos laríngeos o traqueales, que producen desviación de los bordes y obstrucción de las vías altas.
 
 
 

PARED COSTAL

 
1 - Contusión Costal
2 - Herida costal  simple
3 - Fractura Costal Simple
4 - Fractura CostalComplicada)
5 - Fractura de la 1ª y 2ª Costillas
6 - Fractura Costillas Inferiores
7 - Fracturas  Costales Múltiples
8 - Volet Costal o "Flail Chest"
9 - Fractura del Esternón
CONTUSIÓN COSTAL SIMPLE

      Hay  lesión de los vasos subcutáneos y musculares con hemorragias, normalmente a nivel de la zona en donde se ha producido el traumatismo. Hay Dolor torácico (de tipo parietal) espontáneo, provocado por los movimientos respiratorios y con la presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. Pueden haber áreas de equimosis o hematomas.

   En un individuo joven, el alivio del dolor con analgésicos elimina esta restricción ventilatoria, pero en sujetos de edad avanzada y en los grupos de riesgo sobre todo en las bronconeumopatías crónicas, las consecuencias de esta interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse focos de atelectasia, que a su vez pueden infectarse y convertirse en áreas de neumonitis.

   El tratamiento es la sedación del dolor con medicación analgésica de forma efectiva pues el dolor es, a
veces,  muy intenso y prolongado.

CONTUSIÓN COSTAL SIMPLECONTUSIÓN COSTAL S
HERIDA COSTAL SIMPLE 
IMPLE
Existe una lesión de continuidad de la piel pero no hay lesión de la pleura parietal y, por tanto, no hay comunicación con la cavidad pleural. Su tratamiento es el general de las heridas.
 
 
FRACTURA  COSTAL SIMPLE 

HERIDA COSTAL SIMPLE   Un grado más en la intensidad de las lesiones parietales no penetrantes es la fractura Costal. Es la lesión más frecuente en lo TT. También puede ser trivial en individuos jóvenes y grave en ancianos o en grupos de riesgo.

            En general puede diagnosticarse la fractura costal por la  clínica.  Hay  Dolor torácico ( de tipo parietal) espontáneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpación y presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. También hay áreas de equimosis o hematomas que señalan la lesión. A veces crepitación ósea y enfisema subcutaneo (si hay neumotórax).

        El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante para  descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para confirmar el  diagnóstico de las propias fracturas.

         Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos costales puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotórax, e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón dando un desgarro pulmonar y neumotórax

       El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una correcta ventilación pulmo-nar, evitando la acumulación de secreciones en el árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa.

        Analgésicos de tipo " aines " o " aines asociados a morfínicos "o incluso morfina. Otras opciones son la Anestesia Local (Foco Fractura), anestesia troncular por  Bloqueos Nerviosos y la Analgesia Epidural.

      Los   Vendajes en Hemicíngulo en general no deben aplicarse por la posibilidad de inter-ferir con la mecánica respiratoria.
 

FRACTURA  COSTAL COMPLICADA

    Las fracturas costales son complicadas cuando aparecen lesiones asociadas que pueden ser precoces como el desgarro pulmonar que puede dar Neumotórax o Hemotórax y la contusion pulmonar. Más rara es la  embolia gaseosa pulmonar.

     Se consideran tardías las que aparecen varios días después del accidente como la atelectasia o la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre todo en los grupos de riesgo y el  distress res-piratorio.
 
 

FRACTURAS DE LAS  1ª  2ª Y 3ª  COSTILLAS

     Son infrecuentes , indican traumatismo intenso. Esto se comprende fácilmente cuando se da uno cuenta de que las costillas superiores están bien protegidas por el hombro y la clavícula, y raramente se rompen a menos que el paciente haya sido sometido a una fuerza en extremo aplastante.

      Se asocian freçuentemente a fractura de la clavícula o deL omóplato.

   Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos costillas adyacentes, debe poner en guardia al médico sobre la posibilidad de una ruptura traqueal o bronquial, la sección transversal de la aorta torácica o una contusión miocárdica.

    Pueden lesionarse también vasos próximos como los vasos innominados o subclavios o la yu-gular interna pudiendo producirse una hemorragia fatal. Será precisa una intervención quirúrgica urgente para su reparación, a veces extremadamente difícil.

     La cicatriz de los extremos fracturados con la formación de un hematoma y de un callo óseo pueden dar por resultado, a veces, una interferencia  al flujo de sangre a través de los vasos subclavios
 

FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIORES 

 

Las fracturas de las costillas inferiores, debido a su localización, no es infrecuente que vayan asociadas a una grave lesión del hígado y el bazo y a rotura diafragmatica.

    El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la sensibilidad y la rigidez en el hipocondrio derecho o izquierdo y la presencia de líquido libre en la ECO o la obtención de sangre por punción de los cuadrantes abdominales, en un paciente con fracturas de una o más costillas in feriores en el lado derecho o izquierdio del tórax, son prácticamente patognomónicos de rotura hepática en el lado derecho y en el lado izqierdo de rotura esplénica.

FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIORES FRACTURAS DE LAS COSTILLAS INFERIOR

FRACTURAS  COSTALES  MÚLTIPLES 

      Cuando hay fracturas de tres o más costillas. ( sin respiración paradójica). Cuando las fracturas son múltiples, la posibilidad de que se asocien lesiones internas aumenta.

     El dolor de la pared torácica es el problema fundamental de estos pacientes, y en los cuales no hay ninguna evidencia de respiración paradójica.

   Cuando los extremos de las costillas fracturadas están acabalgados, el dolor es intolerable y se extiende sobre una amplia área restringiendo los movimientos del lado afectado, lo que da por resultado una fijación y el resultante espasmo reactivo de la musculatura de la pared torácica.

    A menudo se presentan signos y síntomas de hipoventilación alveolar y de obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores.

    El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de expeler secreciones bronquiales, y la respiración es a menudo ruidosa. Estos factores predisponen al desarrollo de atelectasias y neumonitis secundarias.
 
 
 

VOLET  COSTAL 

Las Fracturas costales múltiples de (tres o más costillas) con dos puntos de lesión en la misma
costilla dan el fenómeno de la respiración paradójica y aparece insuficiencia respiratoria. Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torácicas y extratorácicas frecuentes.

La fisiopatología de la  insuficiencia respiratoria es debida a :

1. la respiración paradójica,  que provoca bamboleo mediastínico, es decir desviación mediastínica alternante con los movimientos respiratorios.

2. Dolor torácico, que suele ser intenso.
3. Lesiones torácicas asociadas como contusión pulmonar, que es constante e intensa, y   hemotórax o neumotorax, para citar las más frecuentes.

    Hoy en día se considera que la I.R. es sobre todo debida al Dolor y a las frecuentes lesiones torácicas asociadas y sobre todo a la contusón pulmonar   que suele ser muy extensa y difícil de tratar.
 
 
 

FISIOPATOLOGIA Insuf. Respiratoria 
TIPOS DE VOLET
         1. La respiración paradójica,  da lugar a : 

             "bamboleo mediastínico"

  •  compresion pulmonar homo/contalateral
  •  compresion de v.cavas 

  •  aire pendular 

    2. El Dolor torácico

    3. Las lesiones toracicas asociadas frecuentes 
                        - contusión pulmonar
                        - hemo/neumotorax 

      • Volet anterior
      •   Volet lateral 
      • Volet posterior

 
 
DIAGNOSTICO
Indicacion  intubacion endobronquial

           * fracturas costales múltiples
           * respiracion paradojica
           * i.r.a. : - dísnea
                       - taquipnea
                       -  po2 < 50-60 mm Hg

 * I.R.A.. : - pO2 < 50-60 mm Hg con fiO2 al 60 %
                - taquipnea > 40 /min.

 * patologia pulmonar previa

 * coma

 * lesion abdominal grave asociada
 


 
 
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO POSTERIOR

    * En el lugar del accidente :
     - compresi¢n de la caja torácica
     - sedacion dolor

   * En el área de urgencias :
         "  fijacion neumática inicial "
     1 - intubacion endobronquial:

     2 - ventilacion mecánica a presión positiva 
          con p.p.e.f.
     3 - sedacion del dolor
     4 - drenaje pleural
     5 - trat. medico de la contusion pulmonar

        " Se mandará ingreso en u.v.i. "


  1  * Conservador : 

         "  fijación neumática definitiva  "

                   (en u.v.i. 3 semanas) 

  2 * Quirúrgico  : "fijación quirurgica"

  • fijación externa :  volet anterior
  • fijación   interna : volet lateral y posterior

 
 
 
 
 INDICACIONES QUIRURGICAS

             1- Cuando hay una Toracotomía por otra causa ( lesiones torácicas asociadas)
             2- Cuando hay Laparotomía para tratar lesiones Abdominales Asociadas
             3- En Pacientes > 6O a. (toleran mal la intubación prolongada)
             4- Antecedentes de Bronconeumopatía crónica
             5- Cuando fracasa la Fijaci¢n Neumática en el control de la Estabilidad Torácica.
             6- En Volets Grandes con gran Deformidad Torácica.
 
 
 

 FRACTURAS DEL ESTERNÓN

        La fractura del esternón, poco frecuente, puede observarse aislada o asociada a fracturas costales, y generalmente, dada la intensidad de la fuerza viva necesaria para su rotura, a lesiones internas. Localizada habitualmente en la unión del manubrio con el primer segmento, debe sospecharse en los accidentes de automóvil con impacto del volante en la cara anterior del tórax.
 

 LESIONES  PlEURALES EN LOS TRAUMATISMOS  TORACICOS

                     1 - Neumotórax
                   2 - Hemotórax
                   3 - Hemo-Neumotórax
                   4 - Empiema Postraumático
                   5 - Quilotórax
 
 

BIBLIOGRAFÍA

(1)    TRAUMATISMOS TORÁCICOS.
CIRUGÍA. FUNDAMENTOS, INDICACIONES Y OPCIONES TÉCNICAS.
CRISTOBAL PERA. 1996