NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Concepto

  Es la presencia de aire en la cavidad pleural que ocasiona el colapso de pulmón subyacente. Puede ser espontáneo, traumático o yatrógeno.

  Aproximadamente unos 20,000 nuevos casos de NE aparecen en EEUU anualmente.
 
 
 

Etiopatogenia.

      El neumotórax puede ser  provocado por traumatismos torácicos (traumático), por maniobras diagnósticas y/o terapéuticas (yatrógeno). Cuando no hay antecedente de traumatismo, ni ha existido yatrogenia, nos hallamos ante un neumotórax espontáneo (NE).

      El NE puede ser primario o secundario. Se considera NE primario cuando no hay enfermedad pulmonar subyacente evidente. Se produce en estos casos la rotura de quistes aéreos o bullas enfise-
matosas subpleurales pulmonares situadas en la superficie pulmonar, sobre todo localizados en el ápex pulmonar y que, a veces, alcanzan sólo unos milímetros de diámetro (blebs). Se da en personas jóvenes de constitución leptosómica o asténica.

    El NE secundario, aparece cuandos si hay patología respiratoria previa sobre todo en el E.P.O.C. o en otras enfermedades pulmonares difusas (histiocitosis, sarcoidosis, enfisema pulmonar, etc.) así como en sindromes cavitarios pulmonares. Se suele dar en personas más mayores.

    También puede aparecer en las neumonias estafilocócicas infantiles. Ultimamente hay un incremento de la prevalencia de neumotórax en las neumonias por micobacterias y por Pneumocystis carinii en relación con el SIDA .

    El neumotórax traumatico puede ser debido a desgarro pulmonar por fractura costal o compresión pulmonar (a glotis cerrada), a rotura traqueal, rotura esofagica y a herida torácica abierta o penetrante       ( existe comunicación con el exterior a través de la pleura parietal).

    Los neumotórax yatrógenos se deben, en la gran mayoría de los casos, a una de las siguientes causas:

a)  intentos de canalizar la vena subclavia;
b) como complicación de punciones pleurales y/o pulmonares;
c) rotura de la pleura al realizar biopsias pulmonares por vía transbronquial, y
d) rotura de blebs o ampollas durante la ventilación mecánica (barotrauma).
e) postoperatorio de cirugia cardiaca, torácica o esofágica, por tal causa es obligado el insertar siempre un drenaje torácico en estos tipos de cirugía para controlar las fugas aéreas, que producirían  neumotórax, así como para controlar las pérdidas hemáticas.
 
 
 

C L I N I C A

       Cuando el neumotórax es pequeño puede ser Asintomático, pero en general el cuadro clínico consiste en dolor torácico de tipo pleurítico de comienzo más o menos brusco (más intenso con la inspiración profunda), acompañado de sensación disneica (sobre todo por el dolor).

      La exploración física del tórax muestra a la inspección disminución de la movilidad torácica. A la palpación disminución de las vibraciones vocales; Timpanismo a la percusión y, a la auscultación, disminución del murmullo vesicular en el hemitórax afecto.
 
 
 

DIAGNÓSTICO

     El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la radiografía de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o en posición erguida en la cama, con objeto de poder visualizar la colección de aire en la zona apical.
 
 

SIGNOS RADIOLÓGICOS

NEUMOTÓRAX

      1) Colapso pulmonar

      2) La denominada " linea pleural "

      3) Ausencia de trama vascular 

 

       Aparecen los siguientes signos radiológicos:

1) Colapso pulmonar de mayor o menor un grado dependiente de la magnitud del neumotórax. Se consi-
dera total cuando hay un colapso pulmonar máximo. Así ocurre en en el neumotórax hipertensivo. El grado de colapso es mínimo, cuando el espacio que hay entre la pleura visceral y parietal es menor de 1 cm.

2) La denominada " linea pleural " que es la pleura visceral del pulmón colapsado

3) Ausencia de trama vascular pulmonar distal. Suele ser de localización apical debido a la tendencia del aire a ascender.

      En los casos dudosos se debe practicar una radiografía en inspiración y en espiración forzada. Se consigue así distinguir más fácilmente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales. A veces se pueden ver las ampollas de enfisema causantes del neumotórax, aunque los blebs no suelen ser visibles en la radiografía de tórax.

    La toracocentesis se hará cuando hay una urgencia diagnóstica, por ejemplo en el neumotórax hipertensivo o traumático y no es posible trasladar al paciente a la sala de Rx para hacer el diagnóstico. Se observará la salida de las burbujas de aire por una jeringa cargada con suero fisiológico.

    La tomografia convencional y mejor aún la tomografía axial computorizada está indicada para los Neumotórax localizados y para localizar las bullas subpleurales u otras lesiones pulmonares asociadas.
 

Complicaciones

Hay que destacar cuatro procesos :

1. Neumotórax hipertensivo en relación a la insuflación progresiva de la cavidad pleural, debida a un mecanismo valvular.
 
 

           Inspiración                        Espiración
Fisiopatología 
Neumotórax hipertensivo 

    * colapso pulmonar homolateral 

    * compresión del pulmón contralateral

    * disminución del retorno venoso 

    *Aire pendular
 

 

  Provocará una desviación mediastínica contralateral a la lesión y en consecuencia habrá :

1)  colapso pulmonar total homolateral y compresión del pulmón contralateral
2) disminución del retorno venoso a las venas cavas, por el aumento de la presión intrapleural y,
3) Aire pendular, que traslada aire del espacio muerto de un pulmón a otro (hoy en día se considera a este fenómeno de poca importancia)

   En consecuencia habrán dos tipos de consecuencias graves 1) una insuficiencia respiratoria aguda y 2) un shock con aumento de la presión venosa central.

Desde un punto de vista clínico habrá la asociación de  dolor torácico,   dísnea de reposo   y   shock.

  El diagnóstico se hará por toracocentesis y/ o por Rx simple de tórax apareciendo los siguientes signos radiológicos :l colapso pulmonar que es total, la línea pleural y la ausencia de trama vascular pulmo-
nar distal, propios del neumotórax simple, habrá :  el desplazamiento mediastínico contralateral con :  1) Desviación traqueal   2) Desviación del corazón y grandes vasos.

2. Neumotórax bilateral simultáneo, poco frecuente y que, como en el caso anterior, sitúa al enfermo en un grave conflicto al desarrollarse una insuficiencia respiratoria.

3. Enfisema subcutáneo, que puede ser :

     a)  Enfisema subcutáneo mediastínico, asociado al neumotórax y debido a que el aire que escapa del tejido pulmonar, bien de forma directa por desgarro de la pleura mediastínica o de manera indirecta a través de las vainas broncovasculares.

   Estos pacientes tienen un aspecto característico con  una deformación en el cuello y la región facial, a veces grotesca, que preocupa a los enfermos y familiares.  Aparece una voz gangosa, nasal, estereotipada, se percibe una crepitación al tacto faríngeo ya veces se ausculta una crepitación .

    b) Enfisema subcutáneo lateral, que aparece en los traumatismos torácicos con neumotórax secun-
dario a fractura costal.

4. Neumotórax crónico . Se desarrolla de una capa de tejido fibroso que envuelve la pleura visceral más o menos consistente que impide la distensión pulmonar y por la presencia, prácticamente siempre, de cierta cantidad de exudado pleural.
 
 

Tratamiento.

 Persigue un doble objetivo 1)  reexpandir el pulmón y 2) prevenir las recidivas.
 


Reexpansión del pulmón precoz 

     1) Observación simple
     2) Simple aspiration 
     3) Drenaje pleural cerrado simple

 


Prevención de las recidivas

1) Pleurodesis mecánica o química
2)  Cirugía :
      *  por toracoscopia o 
     *  por toracotomía.
 


 

BIBLIOGRAFIA

Neumotórax. Vol. 1,
      Neumología. Farreras-Rozman.  Medicina Interna.  13ª edición.