PATOLOGIA QUIRURGICA DEL DUODENO


 

                           RECUERDO ANATOMICO Y FISIOLOGICO

     • 25-28 cm. Forma de "C". 1ª y 4ª porciones intraperitoneales. 2ª y3ª retroperitoneales. Angulo duodeno yeyunal y
     vascular de Treitz. Art. y Ven. Tronco celíaco - gastroduodenal - Arcada pancreatoduodenal superior

     Mesentérica superior - Arcada pancreatoduodenal inferior. Linf. Hep.y Mes.

     • Marcapasos 2ª porción: 10-12 ondas/min. Hormonas: S,CQ,G,QD,B,M,VIP,S
 

                                            ANOMALIAS CONGENITAS:
 

     • Intrínsecas: - Atresias

     - Estenosis

     • Extrínsecas: - Oclusion por banda fibrosa de Ladd

     - Malrotación intestinal

     - Oclusión por pancreas anular

 
                                                               ATRESIAS Y ESTENOSIS

DuodenObstrCong.HTM

     Definición: -Atresia: Interrupción total de la luz duodenal

                       -Estenosis: Estrechamiento de la luz duodenal

     Embriología: Fallo en la vacuolización del tubo macizo primitivo

     Tipos: - Atresia: * Cordonal.*Fondos de saco.*Diafragma

     - Estenosis: *Tubular. *Diafragmática

     Clinica:

     l- Atresias • Sindrome neonatal: Vómitos a chorro:

     - Por encima Vater; ácidos sin bilis

     - Por debajo Vater; bilis

     • Rx. Doble burbuja (camara gastrica-duodeno) sin aire distal

     2- Estenosis: • Vómitos (según grado estenosis)

     • Rx. Doble burbuja con aire distal

     Tratamiento: -Urgente: Reposición hidroelectrolítica

     Duodeno-duodenostomia o duodeno-yeyunostomia

     con gastrostomía temporal transanastomótica

     o yeyunostomia de alimentación

     Si Diafragma: Resección parcial (control Vater)
 

     MALROTACION INTESTINAL. OCLUSION POR BANDA DE LADD

     Embriologia

     El proceso de rotación antihorario (ciego-F.I.D.) es incompleto. Banda fibrosa del ciego a hipocondrio izquierdo,
     comprime duodeno 2ª porción

     Clínica

     Síndrome oclusivo alto, suele ser incompleto. Puede simular atresia.

     Malrotación puede ocasionar Vólvulo masivo de intestino delgado. Clínica

     Abdomen agudo

 Tratamiento
 

Laparotomía de urgencia

     Desvolvular intestino

     Sección de la banda fibrosa liberando duodeno

     Prevenir nuevo vólvulo fijando ciego a F.I.D.
 
 

                                 TRAUMATISMOS DUODENALES


 
 

     ETIOLOGIA: Accidente circulación: - Volante y cinturón de seguridad

     PATOGENIA: Compresión brusca 2ª-3ª porción duodeno con columna

     FISIOPATOLOGIA: • Retroperitoneal: Celulitis séptica: -Absceso

     •Peritonitis difusa 2ª -Shoxk séptico

     CLINICA: - Antecedente traumático

     - Dolor abdominal: Abdomen agudo.

     • Si sólo rotura retroperitoneal: Pérdida de horas ( + si coma)

     - Asociación de lesiones pancreáticas, biliares y de la cava.

     RX: - Aire extraluminal: Burbujas en 2ª-3ª porciones duodenales

     - Borramiento de la silueta psoas-riñón retroneumoperitoneo

     - Tránsito con Gastrografín: Fuga de contraste a cav. Abdominal. TAC.

     Punción-lavado: Puede diagnóstico de lesión abdominal

     TRATAMIENTO: Laparotomía exploradora: ABRIR transcavidad (maniobra de Kocher). Crepitación. Mancha
     verde

     Opciones: - Sutura y drenaje

     - Duodeno-yeyunostomía

     - Diverticulización duodeno (VTB,antrectomía Billroth II, tubo muñón duodenal, sutura herida duodenal,
     colecistectomía, Kehr)

     - Duodeno-pancreatectomía cefálica

     HEMATOMA INTRAMURAL DEL DUODENO

     - Sangre entre serosa y mucosa

     - Clínica de oclusión intestinal

     - Rx. Diagnóstico: " sacacorcho". "Boca de pez" al tránsito. Tumoracion al TAC.

     - Tratamiento: - Nutrición Parenteral Total

     - No cirugía, excepto si no cura en dias: Evacuación
 

     FISTULAS DUODENALES


 


     1- EXTERNAS: - Post-trauma o cirugía Billroth II

     Clínica: - Salida líquido gastro-bilio-pancreático piel

     - Fiebre, dolor abdominal. Absceso subfrénico derecho

     - Rx: Tránsito digestivo gastrografín y Fistulografía

     Tratamiento: -Sonda nasogástrica. Protección piel, placas sonda aspirando orificio fistuloso. irrigación ácido láctico

     -Nutrición parecteral total

     -Cirugía si: Alto débito, absceso subfrénico,labiadas, obstrucción distal, no se resuelve en un mes.

     Parche en Y de Roux con yeyuno

     2- INTERNAS: - Colecistoduodenales (cálculo) - Ileo biliar (+ frecuentes)

     - Colédoco-duodenales (cálculo)

     - Duodeno-cólicas (neoplasia colon)

     - Duodeno aórticas: Rotura aneurisma, prótesis aórtica

     Clínica: - Según tipo fístula.

     Tratamiento: - Tratar la causa (resección tumor, sutura aorta, etc)

     - Sutura pared duodenal
 
 

     PINZAMIENTO DUODENAL VASCULAR. ENFERMEDAD DE WILKIE

     DEFINICION: Compresión vascular del duodeno

     ANATOMIA: 3ª porción duodeno. Pinza aorto-mesentérica

     ETIOLOGIA: - Adelgazamiento brusco- Mesocolon comprime duodeno

     - Corsé de yeso en hiperextensión lordosis

     CLINICA: - Suboclusión intestinal alta u oclusión intermitente

     - Náuseas, vómitos

     - Dilatación gástrica

     - Pérdida de peso

     Rx: - Tránsito: Compresión 3ª porción con dilatación proximal

     - Aortografía de perfil: Angulo aortomesentérico agudo

     TRATAMIENTO: - Si Body-cast syndrome sacar el yeso (no sirve ventana)

     - Conservador: - Fase aguda: Sonda nasogástrica y N.P.T.

     - Quirúrgico: - Raro. Duodeno-yeyunostomía
 
 

                                              DIVERTICULOS DUODENALES
 
 

     DEFINICION: - Bolsas ciegas que comunican con la luz duodenal

     - Distinto a pseudodivertículos del bulbo (curación ulcus)

     - Son frecuentes a partir de los 50 años

     - Sólo el 1% son quirúrgicos

     TIPOS: - Extraluminales, más frecuentes

     - Intraluminales: - Saco, manga

     - Rx: Típico halo transparecte

     - Pueden ocluir

     SEMIOLOGIA: -Inespecífica.

     - De las complicaciones: - Divertículitis

     - Perforación

     - Hemorragia

     DIAGNOSTICO: - Tránsito digestivo alto

     - Descartar otras causas

     TRATAMIENTO: - Quirúrgico sólo por las complicaciones:

     Exposición, resección, inversión=.

     Peligro: Lesión ampolla de Vater (10% de mortalidad)

     - Intraluminales: Resección de parte de la bolsa
 
 


PATOLOGIA QUIRURGICA DEL 
INTESTINO DELGADO
(YEYUNO-ILEON )


 

      ANATOMIA QUIRURGICA

 
     - De Treitz a Valvula Ileo-cecal, 2/5-3/5. 7 m.

     - Mesenterio: 55 cms.

     Mucosa: Pliegues: Valvulas conniventes. Vellosidades: Cript. Lieberkühn

     Placas de Peyer. Capas: Musc. Muc. Lam. propia. Epitelio Mem. bas.

     Vasos y Linfáticos: A. Mesentérica Superior

     Bacterias: Yeyuno: 10*4. Ileon: 10*11. Anaerob. Bacteroides. Aerob. Coli

     MALFORMACIONES CONGENITAS

     ATRESIAS Y ESTENOSIS

IleonObstrCong1.HTMIleonObstrCong2.HTM

     Más frecuentes que las duodenales

     Etiologia: Isquemia segmentaria intestinal intraútero

     Anatomia patológica: Cabo proximal dilatado e hipertrófico.No propulsa

     Clínica: Obstrucción intestinal

     Tratamiento: Resección incluyendo 20 cm de tramo proximal. Anastómosis Término-terminal o T. Lateral. Ileostomía derivativa

     Resultado: Supervivencia mayor a más distal: 60% yeyunal, 100% ileon d.

     VOLVULOS DE INTESTINO DELGADO

     POR BANDA DE LADD

     ILEO MECONIAL

IntDelgVolvuloCongen.HTMC

     Meconio espeso - Obstrucción intestinal. Asociado a mucoviscidosis

     Clínica: Vómitos precoces Recién Nacido.

     Rx: Moteado intestinal central típico

     Tratamiento: Enema opaca con gastrografín

     Derivación intestinal ileostomía. Introducción ablandantes meconio

     DIVERTICULO DE MECKEL:

MeckelDivert.HTM

MeckelDivertAguda.HTM

MeckelDivertAguda2.HTM

     Definición: Persistencia de restos del conducto onfalo-mesentérico o vitelino. 2% de los recién nacidos.

     Tipos: 1) Fístula umbilical: Persistencia total del conducto

     2) Divertículo de Meckel: Restos de conducto en parte intestinal

     3) Quistes del cond. O. M. : Obliteración extremos, pero no centro

     4) Fístulas umbilicales: Restos parte umbilical, con mucosa intest.

     5) Tracto fibroso: Entre intestino y ombligo.

     Características de los divertículos de Meckel:

     Sólo el 20 % de divertículos de Meckel presentan clínica-complicaciones

     Tienen todas las capas del Intestino delgado

     Hombres 3 > Mujeres 1

     En el borde antimesentérico. De 20 a 70 cm. de válvula ileo-cecal.

     De 1 a 15 cm. de longitud
 
 
 
 

     COMPLICACIONES DE LOS DIVERTICULOS DE MECKEL

     1- DIVERTICULITIS:

     Clínica: De apendicitis aguda

     Puede ser aguda o crónica

     Diagnóstico: Muy difícil preoperatorio

     En intervención de apendicitis aguda, si es normal, explorar obligatoriamente intestino delgado, unos 20 cms.

     2- OCLUSION INTESTINAL:

     Etiología: -Invaginación de divertículo grande en la luz intestinal

     - Adherencias o restos fibrosos - Brida

     - Vólvulo del divertículo grande y pediculado

     3- MUCOSA GASTRICA ECTOPICA:MeckelMucoGastr.HTM

     • Segrega ClH, puede producir úlceras = gastroduodenal, en él o vecindad

     • Clínica de ulcus, en otra localización

     • Complicaciones del ulcus: Perforación, hemorragia..

     4- HERNIA DE LITTRE

     • Hernia de la pared abdominal conteniendo el divertículo de Meckel

     • Diagnóstico: Peroperatorio. Difícil por tránsito papilla de bario

     TRATAMIENTO DEL DIVERTICULO DE MECKEL

     a- Si es hallazgo casual, asintomático, en otra intervención:

     - Pequeño: Dejarlo o extirparlo

     - Grande y pediculado: Posibles complicaciones: Extirpación, resección en cuña

     b- Divertículo complicado:

     - Quirúrgico: - Resección en cuña

     - Resección intestinal si necrosis por vólvulo

     Anastómosis término-terminal ileo-ileal
 
 

     INVAGINACIO INTESTINAL


InvaginacIntDelg.HTM

     DEFINICIO:

     Intussuspecció: Obstrucció + Isquèmia

     ANATOMIA PATOLOGICA: 3 cilindres:

     1- Extern -- "botifarra"

     coll

     2- Mitja -

     3- Interna - Vèrtix. Apex

     CLASSIFICACIO:

     • Primitives

     • Secundàries

     • Dobles

     • Triples

     TOPOGRÀFICA:

     - Entèriques -Ileo-ileal

     - Còliques

     - Ileo-còliques

     - Ileo-cecals

     CLINICA:

A) LACTANT:

     - Primitiva: 1ª causa d'oclusiò en el lactant

     - 4 a 8 messos

     - nen normal: - Dolor brusc

     - Curta durada

     - Repetitiu

     - Sang per anus: tardà. Tacte rectal

     Palpació: - "butifarra" Rafinesque: Erecció durant crisi

     - F.I.D. buida: Dance

     DIAGNOSTIC: Enema opaca

     De front: de perfil: Tridente ceg osca Creixent lunar

     Escarapela

     TRACTAMENT: - Abans de 24 hores: Enema opaca: 1,20 m.

     90%

     - Tractament quirúrgic: Si: + 12 h. ceg no desplaça (osca)

     Segueixen els simptomes

     Laparotomia: reducció per expressió. Ileocolopexia. Res.

     B) EN EL NEN:

     Freqüencia: + en 2ª infància que en 1ª

     Etiopatogènia:

     Secundària a: - Tumor

     - Estenosi

     - Diverticle de Meckel

     Primària: - Adenitis mesentèrica

     Clínica: = lactant: Dolor intermitent, vòmit i palpació

     de la "butifarra"

     - Dolor contínu, irritació peritoneal = Ad. Mes.

     Diagnòstic: Adenitis mesentèrica.

     Diagnòstic diferèncial: Apendicitis aguda - Klein

     Tractament: Quirúrgic: - Son ileo-ileals o 2ª

     C) EN L'ADULT:

     Sempre son secundàries

     Clínica: 3 quadres: - Clàsic: Pensar en tumor

     - Subagut: Crisi suboclusives

     - Crònic: Constipació i normalitat

     Exploració: Tumor palpable - "butifarra"

     Rafinesque

     Tractament: Quirúrgic: Buscar la causa
 
 

VOLVUL DE BUDELL PRIM

     DEFINICIO:

     Torsió nansa + 360º Art. Mesent. Sup. o branca

     ETIOLOGIA:

     En nadons: Mesenteri comú

     En adults Total ès rar. Son segmentaris

     • masa que volvula: Tumor

     Ascaris

     Menjar

     • brida que fà d'eix

     CLINICA:

     - Dolor brusc, intens (dd. perforació, infart, vòlvul)

     - Vòmits

     - Tancament intestinal

     EXPLORACIO:

     - Signe de la pilota de Von Wahl

     - Dolor a la pressió i descompressió

     RX:

     - Ensaïmada

     - Grà de café: Riggier

     - Condensació localitzada

     - Doble nivell: aire-liquid

     TRACTAMENT:

     Quirúrgic urgent: Laparotomia. Secció brida

     detorsió budell

     Resecció intestinal si necrosi
 
 

     TUMORS DEL BUDELL PRIM


IntDeldCarcinoPerf.HTMC

IntDelgCarcinoma.HTM

     Son rars. 3-6% dels del tub. 1% dels tumors

     ANATOMIA PATOLOGICA: - Adenomes - pòlips

     - Hemangiomes

     - 25% Benignes: - Leiomiomes

     - Lipomes

     - Fibromes :Hamartomes

     - Sind. Peutz-Jeghers:taques o

     - Adenocarcinomes : genètic a.d.DuodenoCarcinoma.HTM

     - 75% Malignes: - Linfomes

     - Tumor carcinoide

     - Leiomiosarcoma

     CLINICA:

     1- Hemorràgies: + freq. - ocultes - anèmia

     - melenes - rectorràgies

     2- Obstrucció intestinal: - Invaginació

     - Creixement

     3- Perforació: - rar

     4- Tumor palpable: - rar

     - A qualsevol edat i no preferència pel sexe

     Creixement: - Intraluminal: invaginació. Obstrucció

     - Extraluminal

     - Intramural: Infiltra paret. Obstrucció

     Els benignes poden ser asimptomàtics: pot no tractam.

DIAGNÒSTIC

     Trànsit intestinal baritat

     TAC

     Altres exploracions

     TRACTAMENT:

     • BENIGNES:-extirpació-resecció segm + anastòmisi T.T.

     • MALIGNES:

     1- Adenocarcinomes: + freqüents duodè

     duodenopancreatictomia cefàlica

     2- Linfomes: + freqüents ileon terminal

     hemicolectomia dreta + radio-q. postope.

     3- Carcinoides: 17% malignes. Cels. APUD

                           TUMORS CARCINOIDES


\Mis documentos\Cirurgia\classes digestiu\IntDelgCarcinoide.HTM

     • Sòn el 17% dels tumors maliges del budell prim

     46% apèndix

     28% Yeyù-ileon. 17% recte

     ANATOMIA PATOLOGICA

     Tumors de les cèl.lules APUD (Amine,Precursor, Uptake, Decarboxilasa)

     Deriven de cèl. de Kultschitzky o enterocromafins

     Els que tenen cèl. argiròfiles i argentafins

     provoquen un Síndrome Endocrì al secretar bioamines:

     serotonina

     Bradicinina

     Kalicreina Macroscòpicament:

     - Nòduls durs, grocs, en la submucosa

     - Tamany petits, rar (5%) + de 2 cm diàmetre

     - Metàstasis 2% si < 1 cm diam.

     80% > 2 cm diam.

     CLINICA: -(reacció fibrosa)

     - De tumor de budell prim. Més freqüent Sind. oclusiu -

     - Síndrome carcinoide o endocrí si Metàstasis fetge:

     - Vasoconstricció - Hipertensió (serotonina)

     - Si bradicinina pot hipotensió

     - Broncoconstricció: Crisi d'asma

     - > motilitat intestinal: Diarrees

     - Estenosi valvulars cardiàques dretes (bradic)

     - Dolors abdominals

     - Rubor facial en crisi. Pell: pelagra

     DIAGNOSTIC:

     - Clínica

     - Bioquìmica: > serotonina plasma. Triptòfan <

     > orina: 5 Hidroxi Indol Acètic + 30 mg/l.

     Test epinefrina: Provocació crisi. EV. 1 a 10 ug.- 1 min
     TAC

     TRACTAMENT:

     - Resecar tumor i ganglis: Hemicolectomía dreta + ileon

     - Apendicectomía (+ freq.)

     - 5 anys 50% supervivència. Si metàst. 25%

     - Tractament sìnd.: Niacina 5 mg/12 h. Estreptozotocina
 
 

                                 TRACTAMENT QUIRURGIC DE LA MALALTIA DE CROHN

                                                   O ENTERITIS REGIONAL

     OBJECTIU BÀSIC: - Evitar la cirurgía i ser conservador

     - El mínim budell i No resecar ganglis

     - Perill del Sind. budell curt.

     - SOLS S'OPEREN LES COMPLICACIONS.

     INDICACIONS QUIRURGIQUES:

     ABSOLUTES - Perforació

     - Hemorragia incontrolable

     - Drenatge extern d' un abscès

     PRIORITARIES - Colitis aguda greu amb dilatació:

     - Obstrucció - diarrees

     - Fístula entero-cutànea - alt. est. g.

     - Abscès intern -fístula - dolor c.

     RELATIVES - Molesties cròniques

     - Retràs del creixement

     - Fístules anals

     - Pèrdues de pès

     TRACTAMENT DE LES FISTULES ENTEROCUTÀNEES:

     - Dieta absoluta • Curació expontànea

     - Nutrició parenteral total • lº abcès

     - Antibiòtics per l'infecció

     TRACTAMENT DE L'OBSTRUCCIO:

     - Nutrició patenteral. Dieta líquida quan es pugui

     - Aguda: Tractament mèdic

     - Crònica fibrosa: Cirurgìa: Resecció limitada. An. T.T.

     Enterotomíes: Lee

     TRACTAMENT DE LES LESIONS ANALS:

     - Conservador: Corticoides, antisèptics antib. Locals

     TRACTAMENT DE L'ERITEMA NUDOS: - Corticoides. Cura

     TRACTAMENT DEL PIODERMA GANGRENOS = ARTRALGIES

     - Difícil. Resecció intestinal

     TRACT. DE LES AFTES BUCALS: Rentats Hidrocortisona