CIRUGIA DEL HIGADO

TRAUMATISMOS HEPATICOS

Higado: organo voluminoso, muy vascular, gran peso, fragil, planos duros

Etiologia

Traumas abiertos: arma de fuego: balas (E= mv2)
                                                         perdigones (larga/corta distancia)
arma blanca
yatrogenas: puncion hepatica
                   puncio/lavado peritoneal
                   colangio transhepatica
                   drenaje pleural, pericardico
 Traumas abiertos: caidas
                              choque directo
                              deceleracion
                              onda expansiva

Anatomia patologica

Con alteracion capsular: heridas ( arma blanca, de fuego, cont: desinsec. )
                                       estallidos: trauma directo, proyectil grueso
                                        tuneles
Sin alteracion capsular: hematoma subcapsular
                                      hematoma central
Lesiones pediculares: arteriales, portales
Cava y pediculo suprahepatico
Vesicula y VBP
Lesiones asociadas: 34% aisladas
                                21% poliviscerales abdominales
                                45% poliv. Extraabdominales

Diagnostico

Abiertos: 12 costilla- linea pezon- angulo escapula
Cerrados: signos de hemorragia
                signos irrit. peritoneal (sangre, bilis)
Dolor, <peristaltismo, Hto, PVC, paracenteis, Rx. torax y abdomen
Angiorradiologia
ECO / TAC
Formas clinicas de evolucion retardada
Hematoma intraperitoneal: subicterica, dolor, fiebre
Hematoma hepatico: subcapsular ( rotura? )
                                  Central: abceso, hemobilia

Tratamiento

Reanimacion ( si posible )
Via media: prolongable a torax, esternotomia
Balance completo de lesiones
Fines operación: asegurar hemostasia y bilistasia
                           resecar parenquima necrosado
                           drenar
Tipos de tratamiento
Electrocoagulacion, meteriales hemostaticos, suturas, desbridamientos, hemostasia directa, resecciones (tipicas o atipicas)
Maniobra de Pringle. Taponamientos
Ligadura artera hepatica
Shunt cavo interno ( venas suprahepaticas )
 

Complicaciones

Infeccion, hemorragia, I. Renal, Ulc. Stress
Hemobilia
Intervalo libre
Dolor, ictericia, hemorragia digestiva
Diagnostico: arteriografia
Tratamiento: embolizacion, ligadura art. hep., reseccion
 


Mortalidad

Muy variable según el grado anatomico de lesion ( 5.4- 59% ) y de lesiones asociadas
 
 

HIDATIDOSIS HEPATICA

Embrion (via digestiva) ---> porta ----> higado ----> crecimiento
 

Anatomia Patologica

QUISTE: adventicia (higado)
                cuticula (parasito)
                proligera (         )

Clinica

1.- fase de latencia
2.- hepatomegalia
3.- complicaciones: infeccion
                                ruptura: via biliar, peritoneo, vasos, torax
                                compresion

Diagnostico

Clinica: antecedentes, hª, exploracion (hepatomegalia)
Eosinofilia, LATEX, HIA
Ganma hepatica, arteriografia
ECO, TAC, RNM

Tratamiento

Medico (¿): Mebendazol
Cirugia: 1.- Radical: quistoperiquistectomia
                                  hepatectomia
              2.- Conservadora: periquistectomia parcial
                                           drenaje (via biliar, peritoneo, intestino)
 
 




   A B S C E SO S   H E P A T I C O S

ABSCESOS PIOGENOS

Etiologia

Aerobios grampositivos -> aerobios gramnegativos -> anaerobios
Via de propagacion de la infeccion
- biliar: colangitis ascendente ( calculos, Ca. )
- venosa portal: pileflebitis ( apendicitis, diverticulitis )
- arterial hepatica: sepsis
- procesos de vecindad ( ulcus, colecistitis )
- postraumatico: lesiones penetrantes ( hematoma+ infeccion )
- criptogenetica ( 18% ): ¿
 
 

Clinica

Fiebre en agujas
Dolor
Hepatomegalia
Ictericia
ALTERACION DEL ESTADO GENERAL
Clinica de la enidad responsable

Diagnostico

Clinica, exploracion
Leucocitosis, hemocultivo
Rx. torax: elevacion diafragma, derrame, nivel hidroareo
Ganmagrafia
ECO / TAC

Tratamiento

Puncion percutanea guiada
 

Drenaje quirurgico ( + exploracion cavidad peritoneal )
 
 

Pronostico

 Curso casi siempre fatal si no son diagnosticados y tratados de forma adecuada.
Mortalidad 24 88 % en relacion con edad, entidad responsable, presencia de complicaciones...
 
 

ABSCESOS AMEBIANOS


 


Incidencia elevada en paises tropicales

Etiologia: Entamoeba histolytica. Secundarios a lesion digestiva
 
 

Anatomia Patologica: absceso grande, unico. NO REACCION HEPATICA.
Contenido: esteril, sangre y celulas hepaticas. Trofozoitos en pared

Clinica: Comienzo agudo o cronico. Dolor, fiebre mantenida. Gran hepatomegalia.

Complicaciones: infeccion secundaria
                             ruptura (cavidad peritoneal, visceras, torax, pericardio)
                             metastasis cerebral

Diagnostico: tests inmunologicos

Tratamiento:    Mebendazol
                        Puncion percutanea
                        Cirugia: infeccion secundaria
                                      ruptura
                                      fracaso trat. conservador
 


 CIRUGIA DE LA HIPERTENSION PORTAL

TECNICAS DERIVATIVAS

Derivar la sangre de un territorio de alta presion (porta) a uno de baja presion (cava)
Precisan: permeabilidad
               proximidad

No selectivas

PORTO-CAVA  : Buen control de la hemorragia
                            Encefalopatia

ESPLENORRENAL: Similar a portocava

MESOCAVA: Alternativa a portocava
                        Mas facil?
                        Encefalopatia, trombosis

                                                 Selectivas

Esplenorrenal distal (Warren)
Coronario-cava
Menor encefalopatia
 


TECNICAS NO DERIVATIVAS


SUGIURA
TRANSECCION: esofagica, gastrica

TRASPLANTE HEPATICO
 


TUMORES HEPATICOS

T. malignos primitivos: carcinoma hepatocelular
                                    hepatoblastoma, sarcoma, colangiocarcinoma...

T. malignos metastasicos: organos digestivos

T. benignos

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Epidemiologia

Incidencia anual mundial: 1.000.000 de nuevos casos
Africa: 20-150 casos/año/ 100.000 hab.
Japon: 10-20              
Europa: 2-4                
Hombre/mujer: 4-9/1

Factores de riesgo

Cirrosis: macronodular (15-55%), micron. (3-10%)
Virus de la hepatitis B
Hemocromatosis, Enf. de Wilson, sindr. De Budd-Chiari...

Clinica

Hepatomegalia
Dolor
ALTERACION ESTADO GENERAL
Fiebre, ascitis, ictericia, hemorragia digestiva, cuadros paraneoplasicos (eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia, hipercolesterolemia, sindr. carcinoide...)

Formas clinicas de presentacion

Floridas                 Febriles            Pseudocirrotico agudo
Retencional           Peritoneal        Metastasico
Paraneoplasico

Diagnostico

Clinica

Toda modificacion evolutiva mal explicable de una cirrosis debe hacer pensar que se ha injertado un hepatocarcinoma

Bioquimica

En pacientes cirroticos la elevacion subita de fosfatasa alcalina con aumentos solo leves de bilirrubina y transaminasas es sugestivo de cambio maligno
Anemia, < albumina, < act.protrombina, anemia...
AFP: elevada en 75-90%. Disminuye con cirugia y aumenta con recidivas
         Falsos + : hepatopatias cronicas, hepatitis agudas, ca. digestivos

Imagen

ECO, TC, RNM
Arteriografia: diagnostico, cirugia
Laparoscopia
Biopsia
Guiada por imagen, laparoscopia
PAAF

Tratamiento

Cirugia

Resecabilidad: 15-32 %. Contraindicaciones: invasion ambos lobulos, disminacion a distancia, invasion vascular, cirrosis grave, descopensacion hepatica.
Mortalidad operatoria: 4-20 %
Supervivencia: 35 % a los 3 años. Factores pronosticos: tamaño tomoral (< 5 cms. ), capsula, tasa preoperatoria de AFP, hepatopatia subyacente

Otros tratamientos

Desarterializacion
Quimoterapia sistemica, regional
Radioterapia
Hiperterma, laseres, criocirugia
Trasplante: recidivas



TUMORES METASTASICOS

Vias: venosa portal: pancreas, colon y recto, estomago..
         arterial: mama, pulmon..
Formas clinicas: a) no clinica y descubrimiento en estudio preoperatorio o
                               intraoperatorio
                            b) clinica aparente+primitivo silente
Tratamiento: Cirugia. En ca. colorectal superv. A los 5 años de 24%
Otros: QT, desarterializacion



TUMORES BENIGNOS

Tipos

Parenquimatosos: adenoma, colanagioma
Mesenquimatosos: angioma, linfangioma, fibroma
Hamartomas
Quistes

Clinica: por volumen ( pesadez, compresion ), complicacones ( torsion, hemoperitoneo). Diagnostico diferencial con malignos

Tratamiento: reseccion localizada, oncologica (adenomas)
 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
TRASPLANTE HEPATICO


STARZL ( Chicago, 1958 ), primer TH experimental
1963 ( Denver ) primer TH humano. 3 a., cirrosis biliar, + operatoria
Primer TH con supervivencia ( 22 dias )
Moore ( Boston ), Dermileau ( Paris ): +
Periodo de dudas eticas
1967: TH por hepatoc.: 400 dias de supervivencia
1968: TH por atresia biliar: 29 años de   
Europa: Calne ( Cambridge, 1968 ), hepatoc., 11 semanas superv.

Indicaciones

- fallo hepatico fulminante: viral, farmacos, amanita falloides...

- insuficiencia hepatica grave:    hepatopatias no colostaticas: cirrosis
                                                 hepatopatias colostaticas: cirrosis biliar, colangitis esclerosante,    atresia biliar congénita,  fibrosis quistica

- tumores hepaticos primitivos: hepatoc., hepatoblast., colangioc.

Contraindicaciones

- adicion activa a ingesta alcoholica
- consumo de drogas
- replicacion activa virasica VHB
- enfermedad cardiopulmonar grave
- infeccion extrahepatica grave
- enferm. maligna no hepatica
- discapacidad neurologica
Relativas: edad > 65 a., infeccion, diabetes, mala situacion nutricional, insuficiencia renal cronica grave, trobosis vena porta

Tecnica

Circuito venoso ven-venoso ¿
Anastomosis
- cava/cava suprahepatica
- cava/cava infrahepatica
- porta/porta
- reconstruccion arterial
- reconstr. Biliar (col/col t-t, Kher)

Trasplantes mutiviscerales
 
 

Donante de cadaver

- edad < 45-50 años
- hipotension< 6 h.
- Dopamina< 15 mgr./Kgr./min.
- estancia en UCI< 5 dias
-    pO2> 60 mm Hg
- no cirugia abdominal previa
Utilizacion de 1 injerto para 2 receptores

Soluciones perfusion-preservacion

- EuroCollins
- Ringer Lactato
- Wisconsin

Posibilidades

- injertos reducidos
- donantes vivos ( escasez, definicion de + )
- xenotrasplantes: chimpance, babuins, cerdos trasgenicos)

Inmunosupresion

Ciclosporina A, FK-506, corticoides, Azatropina, OKT3...

Mortalidad

6 meses: 5%, 1 año 7% ( hemorragia aguda, tromboembolismo trombosis cerebro o corazon )

Supervivencia

5 años: 41% (1988) -> 65% (mejor en niños)
Cirrosis heptica: 70%
Fallo hepatico fulminante: 46%
Hepatocarcinoma: 35%